原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌（简称肺癌）
是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

起源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。

早期以刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状多见，病情进展速度与细胞生物学特征有关。

一、病因及发病机制
1.吸烟
2.职业因素长期接触这类物质石棉、砷、煤烟、焦油等。

3.空气污染
4.电离辐射
5.饮食与营养：如摄取食物中维生素A含量少
6.肺部慢性炎症、病毒的感染等
二、分类
（一）解剖学分类
1.中央型肺癌—多见
指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占肺癌的3/4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌。

2.周围型肺癌
指发生在段和段以下支气管的癌肿，约占肺癌的1/4，以腺癌较多见。

（二）组织学分类
1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）—最常见的肺癌
多见于老年男性，与吸烟的关系最密切。

特点：鳞癌细胞生长缓慢，转移较晚，手术切除机会相对较多，但对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感。

2.小细胞未分化癌（小细胞癌）—恶性度最高
患病年龄较轻，小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。

3.大细胞未分化癌（大细胞癌）
恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。

4.腺癌—女性多见—多为周围型
恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间，对化疗、放疗敏感性较差。

三、临床表现
（一）症状
1.呼吸系统症状
（1）咳嗽：阵发性刺激性干咳或少量黏痰
肿瘤阻塞支气管—管腔狭窄—呈高音调金属音
（2）咯血：部分病人以咯血为首发症状
多为痰中带血或少量咯血，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。

（3）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时，病人出现持续、固定、剧烈的胸痛。

（4）呼吸困难、喘鸣
2.全身症状
（1）发热、食欲减退、消瘦、明显乏力，体重下降。

（2）癌肿压迫并侵犯邻近组织的征象：
①声音嘶哑—肿瘤压迫喉返神经引起。

②膈肌麻痹—膈神经受压。

③上腔静脉综合征—上腔静脉压迫所致。

④Horner综合征—肺尖癌压迫颈交感神经。

表现：患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，球结膜充血及额部少汗等。

⑤同侧臂痛，麻痹或肌萎缩—臂丛神经受压引起。

⑥咽下困难—压迫食管所致。

（3）由肿瘤远处转移引起的症状：
①脑转移
②肝转移
③骨转移
④皮下转移
⑤其他：如异位内分泌综合征、肥大性骨关节病、高钙血症、低血磷等。

（二）体征
早期可无阳性体征。

肿瘤致部分支气管阻塞时，有局限性哮鸣音，随病情进展病人出现消瘦，有气管移位、肺炎、肺不张及胸腔积液体征。

肺癌晚期病人可有声音嘶哑、锁骨上及腋下淋巴结肿大，前胸浅静脉怒张、部分病人有杵状指（趾）、库欣综合征等体征。

四、辅助检查
1.胸部影像学检查
胸部X线：是发现肺癌最常用和首选的方法。

通过X线透视、正侧位胸片可发现团块状阴影，有切迹或毛刺等直接征象。

2.痰脱落细胞检查
简单可靠的早期诊断方法。

送痰标本一般以3～4次为宜，阳性率一般为70%～80%。

3.纤维支气管镜检查
通过此检查对中央型肺癌可直接观察并配合刷检、活检等手段诊断肺癌，纤维支气管镜检查对肺癌的诊断具有重要意义。

4.其他
如胸腔积液癌细胞检查、淋巴结活检、癌胚抗原检测、放射性核素扫描等。

五、治疗原则
（一）手术治疗
1.非小细胞癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌的总称）
先手术，然后是放疗和化疗。

2.小细胞肺癌—多选用化疗＋放疗＋手术
就诊时90%以上已发生转移，因此主张先化疗后手术。

（二）放疗、化疗—小细胞癌最敏感
（三）治疗癌痛—缓解疼痛，预防疼痛的发生。

药物止痛—控制癌痛的基本方法。

1.三阶梯方案用药：
一阶梯：轻中度疼痛—采用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等。

二阶梯：疼痛持续存在或加重—弱阿片类药物如可待因、曲马朵、布桂嗪等。

三阶梯：重度疼痛—强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。

2.按时给药：
在24小时内定时给药，按时给药，预防疼痛的再发作。

3.给药途径：首选口服给药，无效者可采用PCA。

4.预防及处理药物不良反应：
一阶梯药—胃肠不适，消化道溃疡等
三阶梯药—最常见的不良反应是恶心和便秘等。

（四）减轻呼吸困难
1.消除呼吸道阻塞的可逆性因素
如用β2兴奋剂解除支气管痉挛，用麻醉性镇咳药控制刺激性咳嗽，使用镇咳剂和小剂量麻醉剂可明显缓解严重的呼吸困难。

2.处理胸腔积液
（五）其他
肺癌中枢神经系统转移引起颅内压增高等症状时，可采用脱水剂治疗及放疗。

六、护理措施
1.疼痛的护理
（1）采取各种护理措施减轻疼痛，减少可诱发和加重疼痛的因素：①提供舒适安静的环境，保证病人充分的休息；②小心搬动病人，防止用力不当引起病变部位疼痛；③指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部以减轻疼痛。

（2）药物止痛：按医嘱用药，遵循用药原则，把握好用药的阶段，严格掌握用药剂量，密切观察病情和镇痛效果。

（3）物理治疗如按摩、针灸等。

2.营养的护理
（1）吞咽困难者—流质饮食—进食宜慢—半卧位—以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。

（2）必要时酌情输血、血浆或白蛋白，增强机体抗病能力。

3.皮肤的护理
（1）在皮肤放射部位涂上的标志在照射后切勿擦去，皮肤照射部位忌贴胶布，忌用碘酊、红汞涂擦。

洗澡时，不用肥皂或搓擦，亦不用化妆品涂擦，因其可加重放疗皮肤的反应。

（2）病人宜穿宽松柔软衣服，避免阳光照射或冷热刺激。

局部避免搔抓、压迫。

（3）协助病人采取舒适体位，保持床单平整、洁净，经常变换体位，以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。

4.用药护理
（1）观察骨髓抑制情况，每周检查1～2次血白细胞总数，当白细胞总数降至3.5×109/L时应及时报告医生。

当白细胞总数降至1×109/L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并作好保护性隔离。

（2）化疗期间饮食宜少量多餐，避免粗糙、过热、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠黏膜。

化疗前、后2小时避免进餐。

（3）化疗后病人常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，需要进行口腔护理。

不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口，以避免口腔黏膜损伤。

（4）因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。

（5）对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应向病人作好解释和安慰，以消除其思想顾虑。

肺癌中恶性度最高的是
A.鳞状上皮细胞癌
B.小细胞未分化癌
C.大细胞未分化癌
D.腺癌
E.细支气管肺泡癌
『正确答案』B
『答案解析』肺癌中恶性程度最高的是小细胞未分化癌。

以下肺癌对化疗最敏感的是
A.鳞状上皮癌
B.肺泡细胞癌
C.腺癌
D.小细胞未分化癌
E.大细胞癌
『正确答案』D
『答案解析』小细胞癌对化疗、放疗最为敏感。

64岁，男性患者，反复咳嗽、咯痰。

痰中带血2周。

体温38.3℃，WBC12×109/L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收，有助于尽快明确诊断的检查首选
A.CT
B.核磁共振
C.胸腔镜
D.纤维支气管镜检查
E.核素扫描
『正确答案』D
『答案解析』老年男性患者，咳嗽咯痰、痰中带血，虽有体温升高、白细胞增高，但抗炎治疗病变阴影不吸收（提示非肺部感染，考虑可能为肺癌所致感染），胸片示肿块影位于右肺门，结合患者病史、临床表现和影像学检查，该患者最可能的诊断为右侧中心型肺癌。

患者已行X线检查，为尽快明确诊断首选的检查是纤支镜检查（D
对），纤支镜不仅可观察到气管和支气管中的病变，还可在直视下钳取病变组织送检，从而获得病理证据。

胸腔镜（C错）多用于周围型肺癌的确诊检查。

CT（A错）、磁共振（B错）、核素扫描（E错）均为影像学检查，可用于肺癌的辅助诊断，但均不能确诊肺癌。

患者女性，49岁。

干咳两个月，近2周，左侧胸痛、气急、胸闷。

X线胸片示左上叶前段2cm×2.5cm块状阴影，边缘短毛刺，肺门增大，左侧胸腔积液。

该患者最可能的诊断是
A.肺癌
B.肺炎
C.肺脓肿
D.胸膜炎
E.肺结核
『正确答案』A
『答案解析』该患者虽然有干咳、胸痛，但X线胸片显示为块状阴影，而非肺炎的片状、均匀致密影；也非肺脓肿所示有空洞及气液平；胸膜炎应出现胸腔积液、肺叶呈现均匀致密阴影；肺结核如果肺门增大，会出现哑铃状阴影，故可排除B、C、D、E选项。

肺癌会出现干咳、胸痛等症状，胸片显示块状阴影、边缘毛刺，这与题干相符，故应选择A。