诊断依靠典型临床表现，特征性心电 图及血清酶学的动态变化确诊。
心电图诊断阳性率约80%。
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3
一、急性心肌梗死时心电图基 本图形及机理
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死 周围的心肌发生损伤和缺血。
心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损 伤型和缺血型改变三者的合并。
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4
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
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41
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低 >1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～ 2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后 转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多 与ST段压低型并存。
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急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置， V2-4 ST段下降， 无Q波。
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21
特点：
1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。
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22
二、心肌梗死的临床心电图 诊断
不能凭一次心电图下结论，必须进行反复 复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。 临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种 改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗 死部位，区域大小及梗死时间各异。
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急性前间壁. 心肌梗死
48
前壁心肌梗. 死
49
急性前壁心肌梗死
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50
急性广泛性前壁心肌梗死
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51
下壁心肌梗死
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52
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
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53
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
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54
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升 高，V7-V9为 QS波，ST段 升高
在。
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62
4．愈合期： （1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消
失。 （2）R波降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动
脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒 置。
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三、心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
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5
（一）缺血型改变 （myocardial ischemia）
心电图表现：
T波倒置、对称 （最早期T波、宽大高尖）
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6
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波
倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血. ，T波倒置加深。
7
原理：
在心肌梗死发病数小时内（超急期）， 宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、 细胞内K+外溢造成局部高钾所致。
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
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复习思考题
心肌梗死心电图的分期和定位。
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65
新年快乐！
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66
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55
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、 预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
2 ． ST 段 抬 高 ： 早 期 复 极 综 合 征 、 急 性 心 包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。
3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包 炎、洋地黄效应、低K+。
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56
心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒 置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状 T”。
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30
心 肌 梗 死 的 急 性 发 展 期
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31
急性前间壁心肌梗死
胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm
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32
急 性 前 间 壁 心 梗 的 演 变
A –F 1-6d， G 14d， H 30d。
加。
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60
2．急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。 （2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
置。
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61
3．恢复期 （1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 （2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐
渐恢复正常。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存
V5、V6呈qR波
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36
急性下壁心肌梗死的演变过程
注意前壁对应性变化
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37
4．愈合期
心肌梗死发生后数周～数月以上。
（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉
供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。
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38
陈旧性下壁心肌梗死
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18
（三）坏死型改变 （myocardial infarction ）
心电图表现：
异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或 QS，胸前导R波增生不良等）。
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19
钳 夹 冠 脉 后 的 实 验 性 心 梗
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20
原理：
除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以 后，失去其除极向量，而心脏的其他部分 心肌仍然照常发生除极向量。
心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广， 该处复极延迟，复极程序与正常不同，从 内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波 倒置、尖深二肢对称（冠状T）。
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8
特点：
1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。 3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损
伤、压力、炎症也可产生同样改变。心 肌细胞内超微结构中可逆性改变。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死， 不能除极，而心电图只反映了对侧正常 心肌除极的向量。坏死型的心电图改变， 一般不再恢复。
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59
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高 （2）T波增高 （3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增
III、aVF遗留有坏死型Q波
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39
AMI
的 演 变 （ 前 壁 、 后 壁 ）
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40
(二)无Q波型心肌梗死
其特征性心电图表现在ST段和T波， 分为三型。
无Q波型心肌梗死不能单独由心电图 作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续 24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的 变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的 诊断。
V1-V4为Q波，S.T段抬高4-5mm
57
小结
一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依
缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。 1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受
损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变 为正常。
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2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
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2．收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二 者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为 心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
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13
3．除极波受阻 当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部 分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现 电位差，产生与受损区同向的ST向量，以 此解释持续持久的ST段抬高似更合理。
下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变
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16
心电图表现：
①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁 导联，
②ST段抬高呈弓背向上， ③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm， ④ST段抬高呈动态变化，一般于1w左右回
至基线。
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特点：
1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢 复的。
2．病理检查：可无组织学改变。
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（一）心肌梗死的分期
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24
1．超急性损伤期（超急期）
发病数小时内可出现超急期心电图 改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓 治疗的最好时机，但其图形不够典型， 易被忽略。
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25
（1）ST段斜直形抬高：
ST段失去正常凹面向上的形态而变直， 呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加， ST段远侧与增高的T波升支融合。
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面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对 应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压 低。
如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与 其对应的I、aVL导联可出现ST段压低；后壁心 肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的V1、V2导联 可出现ST段压低。
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急性广泛前壁心肌梗死的演变过程
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心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6
V1~3
V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高)
V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V3R~6R
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急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
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此期在高耸T波开始降低后即可出现异 常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上 抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T 波可演变为后支开始（向下）倒置，并 逐渐加深。