质量检验委托单
序号试样
名称
型号、规格、等
级、牌号
出厂编
号
（批号）
生产厂家
（产地）
供销
单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样
日期
养护
条件
龄期
C-001 通用硅酸盐
水泥
P.C32.5或
P.O42.5
有如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写12kg
散装500t 不能超过
委托日期
/ /
袋装200t
G-001 钢筋原材（有抗
震、无抗震、光
圆、螺纹分开填
单）
HRB400EФ16有如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
三根500mm
三根350mm 原材60t
不能超过
委托日期
/ /
G-001 钢筋焊接件HRB400EФ16有如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
闪光焊：三长三短
其他焊件：三根500mm
300个头
不能超过
委托日期
/ /
G-001 机械连接件
（注明操作人
员姓名及证号）
HRB400EФ16有如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写三根500mm 500个头
不能超过
委托日期
/ /
HP 砼配合比
各材料
如实填写
各材料
有写
无不写
各材料如
实填写
各材料
如实填写
砂：80kg石：120kg
水泥：50kg
外加剂：2.5kg
不限
不能超过
委托日期
/ /
HT-001 砼试块
（同养试块注
明累计温度）
C30 / 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
一组3块尺寸：
100*100*100mm
砼200m³不能超过
委托日期
同养
标养
14-60天
28天
抗渗500m³
S-001 砂细砂
中砂
粗砂
/ 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写20kg 600t
不能超过
委托日期
/ /
P-001 卵石、碎石
5mm-10mm
10mm-20mm
16mm-31.5mm
20mm-40mm
/ 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写40kg-80kg 600t
不能超过
委托日期
/ /
序号试样
名称
型号、规格、
等级、牌号
出厂编号
（批号）
生产厂家
（产地）
供销单
位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）
样日期
养护
条件
龄期
SP 砂浆配合比
各材料
如实填写
各材料
有写
无不写
各材料如
实填写
各材料如
实填写
砂：60kg
水泥：35kg
掺合料：10kg
不限
不能超过
委托日期
/ /
ST-001 砂浆试块
（水泥砂浆、混合
砂浆分开填单）
（同养试块注明累
计温度）
M10 / 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
一组3块尺寸：
70.7*70.7*70.7mm
砂浆250m³
不能超过
委托日期
同养
标养
14-60天
28天
抗渗500m³
Z-001 普通砖、多孔砖或
多孔砌块、空心砖
或空心砌块、砼砌
块、蒸压加气砼砌
块
尺寸及强度/ 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
普通砖20块普通砖15万多
不能超过
委托日期
/ /
多孔砖20块孔砖5万
空心砖10块空心砖5万
砼砌块10块砼砌块1万
蒸压加气砼砌块
20块
蒸压加气砼砌
块1万
T-001 素土或灰土/ / 如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写不限
不能超过
委托日期
/ /
F-001 高分子改性沥青PY13mm 有如实填写
有写
无不写
如实填写如实填写
高分子防水材料
1+1mm
高分子防水
材料5000㎡
不能超过
委托日期
/ /
塑性体改性沥青
1+1mm
塑性体改性沥
青10000㎡
弹性体改性沥青
1+1mm
弹性体改性青
10000㎡
序号试样名称检测标准及编号样品状态描述
C-001 通用硅酸盐水泥《通用硅酸盐水泥》GB175-2007/XG-2009 青色无固结或淡黄色无固结
G-001 钢筋原材（有抗震、无抗震、光
圆、螺纹分开填单）
《第一部分：热轧光圆钢筋》GB1499.1-2008/XG1-2012
《第二部分：热轧带肋钢筋》GB1499.2-2007/XG1-2009
无锈蚀、无起皮
G-001 钢筋焊接件《钢筋焊接及验收规程》JGJ18-2012 闪光对焊件：表面光滑，无可见裂纹及明显烧伤，轴线弯折不大于2°其它焊件：表面平整，无凹陷、焊瘤及可见裂纹
G-001 机械连接件
（注明操作人员姓名及证号）
《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2010 相互顶紧，外漏螺纹不超过2个螺距
HP 砼配合比《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2011 无杂质、无结块
HT-001 砼试块
（同养试块注明累计温度）
《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002
《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010
无变形及明显缺陷
S-001 砂《建设用砂》GB/T14684-2011 无杂质
P-001 卵石、碎石《建设用碎石、卵石》无杂质
SP 砂浆配合比《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010 无杂质、无结块
ST-001 砂浆试块
（水泥砂浆、混合砂浆分开填单）
（同养试块注明累计温度）
《砌筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009 无变形及明显缺陷
Z-001 普通砖、多孔砖或多孔砌块、空
心砖或空心砌块、砼砌块、蒸压
加气砼砌块
《烧结普通砖》GB5101-2003
《烧结多孔砖和多孔砌块》GB13544-2011
《烧结空心砖及空心砌块》GB13545-2003
《普通混凝土小型空心砌块》GB8239-1997
《蒸压加气混凝土砌块》GB11968-2006
外观无明显缺陷及色差
T-001 素土或灰土《土工试验方法标准》GB/T50123-1999 （淡）黄色（粘土）粉状土无杂质
F-001 高分子改性沥青
《高分子防水材料：片材》GB18173-2012 表面平整无杂质、机械损伤、折痕及异物
《塑性体改性沥青防水卷材》GB18243-2008
《弹性体改性沥青防水卷材》GB18242-2008
表面平整无空洞、缺边、裂口、疙瘩；。