上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）
上海市乙类大型医用设备

配置申请表
（含可行性报告）

申 请 单 位 上海市XX区XX医院
医疗机构等级 X级X等
法 人 代 表 XXX
设 备 名 称 X线电子计算机断层扫描装置
主 管 部 门 XX区卫生计生委

申 请 日 期 XXXX年 X 月 X 日
上海市生和计划生育委员会编 制
年 月
填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报
本表有关栏目并报上海市卫生计生委。
2.表1－6由申请机构填写。
表1：医院业务数据信息以上一年度为准。
表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。
表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其
他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，
配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何
等。
3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。
4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中
心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。
5.本表一式六份。
表1 申请配置设备和医疗机构基本情况
申 请 设 备 基 本 信 息

设备全称
X线电子计算机断层扫描装置

Computed Tomograph

规格型号
GE lightspeed 16

主要辅助设备
名称及数量
激光打印机

资金来源 自筹
拟配置地址
XX路XX号

填表人
XXX
联系电话

XXXXXXXX

联系人
XXX
联系电话

XXXXXXXX

医 疗 机 构 基 本 信 息
1. 医疗机构等级： X级
2. 所有制形式： 全民
3. 医疗机构类别：综合
4. 医疗机构性质：非营利性
4. 卫生技术人员数： XXX 人
5. 核定床位 XXX 张 6. 实际开放床位 XXX 张
7. 床位使用率 XX % 8. 年门急诊量： XXX 万人次
9. 年出院人数： XXXXX 人次 10. 年手术人次数： XXX 例
11．现有同类设备 X 台，配置许可证号码 XXXXXXXXXX
12． 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：
无
表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）
申请配置的必要性和依据
医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学
科建设规划等）

基于医院持续发展的需求、医疗安全的需求和学科建设的需求

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健
康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

本市不少区县二级甲等医院已具备CT，而本区二级甲等医院中目前为止还是
空白。

拟配置科室学科和队伍建设情况：
我院放射科在常规放射、CT影像诊断及介入治疗工作方面具有比较扎实的基
础。
表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）
设备的主要用途和技术发展前景
 设备的主要用途：
疾病诊断

 技术的先进性分析：
先进
 技术的可靠性分析：
可靠

 技术的质量安全性分析：
安全

设备在临床、科研中的作用
 设备在临床中的作用：

 设备在科研中的作用：
表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）
申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）
预期3年收回成本

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）
1. 设备配置许可证号：
2. 设备型号：
3. 设备生产厂家：
4. 设备价格： 万元
5. 设备资金来源：
6. 设备配置日期： 年 月
7. 收费标准 元/次
8. 年经济收入 万元/年
9. 年维修，消耗费用估计 万元/年
10. 年检查治疗人次： 人次/年
11. 每年开机天数： 天/年
12. 每年故障停机天数： 天/年
13. 对拟更新设备的处理方式：
表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）
项 目 投 资 分 析
项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效 益 分 析
1. 使用年限 8 年
2. 每周使用 60 小时； 500 人次； 样品数
3. 收费标准 180 元/次
4. 年经济收入 50 万元
5. 年维修，消耗费用估计 10 万元
6. 计划启用日期 ： XXXX 年 X 月
表3
申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）
 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例

 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例

 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例

 申请增配医用电子直线加速器（LA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台LA年治疗病人数量： 例

 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次
表4
配 套 条 件
 房屋、水电等条件：

 有无排污、放射等问题及解决措施：
 零配件、消耗品来源，能否满足要求：
 其他特殊要求及解决办法：
表5
拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况
姓名 学历 学位 专业 职称 医师执业证书 编号 从事现专业 工作年限 大型医用设备上岗合格
证

现工作单位

和部门

XXX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XXX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XX XX
XX XX XXXX XX XXX XXX
XX XX
XX XX XXXX XX XX XXX

申 请 单 位 签 章
医疗机构法人代表(签章) 单位公章
年 月 日