个案的撰写
一、个案的一般格式
1、标题
2、摘要
3、文章正文:引文,说明报告个案的意义及目的
4、参考文献、作者姓名、日期
二、个案正文
1、一般资料:人口学资料(年龄、性别、文化程度、职业、家庭及婚姻状况、经济情况
2、个人成长史:主要发育阶段的躯体、心理、行为、社会角色发展。
按照发育的时间顺序,描述对来访者有意义的重要关系、父母或有影响的人的主要特征、重大生活事件、特殊的生活环境等对心理发展有意义的细节来写。
个体成长中的四大发展系列:躯体发展、认知发展、情绪发展、社会行为发展。
(1个体发展方面:出生时的健康状况、言语、行为发育情况,学校的主要表现、担任角色、与教师同学的关系、获得的荣誉与惩罚。
青春期生理、心理、行为发展,与同性与异性的关系。
(以上内容以客观纪实的方式描写,不发表个人意见
(2成长的环境方面:家庭环境
社区环境
教育环境
文化环境
(3成长过程中的认知情绪发展:对自身的环境的知觉评价、对重要的关系的知觉的评价、对成长中特定事件及环境的知觉与评价、一般生活态度、心境及情绪特点、认知方式。
以上是当事人对这些事的感受与评价。
成长过程中表现出的防御与应对方式、价值取向、兴趣、志向、自我意识水平、个性特征、能力特征、智力特征发展不平衡也可能带来心理上的问题。
身体发育水平。
身体发育情况、外貌、特征、健康状况、躯体功能水平、有无残疾。
社会行为发展:个体从自然人——社会人的过程。
(社会角色、社会成就、社会关系及支持系统、家庭及个人社会地位、学业与职业功能、自我照顾能力、人际关系、社会行为
(3精神状态的描述
(4躯体状态:主观感受、可观察到的身体表现
医学检查结果:
(5心理测验结果:一般测验结果:人格、智力、临床精神功能评定。
特殊心理测验:特殊能力、发展性心理评估
3、主诉和个人陈述:包括问题发生发展过程、求助原因。
求助者的主要问题是什么?按时间顺序对来访者的主要问题及演变过程进行描述。
包括:事件发生的时间、地点、内容、主观体验、事件对来访者的影响、来访者的应对方式及后果、来求助的主要原因。
4、心理咨询师的观察和发现:咨询中心理咨询师的观察(来访方式、外表、姿态、表情、语音及语调
一般印象:主要观察到的特征,咨询师的最初知觉的描述。
求助者亲友反映的情况:问题、社会功能、原因、分析、往求助情况、效果、本次求助原因。
5、评估与诊断:包括心理状态的评估。
(1心理与情绪反应、认知模式、行为模式、人格倾向、生理状态与功能、思维特点、自知力。
(2病理心理诊断
诊断依据:症状特点 (症状标准 :认知、情绪、行为、躯体症状、病程特点 (病程标准、严重程度(严重程度标准、排除标准:主要的鉴别诊断。
病因诊断:生物因素、心理因素、社会因素。
心理诊断:心理测评依据
6、咨询目标的制定(为了达到最终目标,干预哪些方面最终目标(适应、发展、人格成长与整合、近期目标、长远目标
7、咨询方案的制定
(1 基本步骤:包括方法与原理、双方责任与义务、时间和费用等。
(2 咨询师通过资料收集信息对来访者问题的心理诊断。
(3 对来访者问题的理论假设:用哪些理论解释这些心理问题,由此形成的咨询技巧及方案。
(4 商讨论咨询目标:
目标的层次:身体层面、情绪层面、认知层面、行这层面、社会适应层面。
目标的阶段性:近期目标、远期目标
(5 达到的目标的方式、技巧:不同的理论假设方法不同。
(作业与练习、反馈与评估、巩固与迁移
8、咨询过程:包括咨询阶段的划分、各阶段的理论、技巧。
9、效果评估:包括求助者的自我评估及咨询师的评估和心理测验。
个案分析要点
主要是问题分析、病因分析
一、问题分析
(一描述层面:从个案中看到了什么?
1、分析的纬度
横向分析:个体的一般特征:年龄、性别、职业等
认知:对自己、他人、社会的看法评价。
行为:是否异常
纵向分析:心理问题的发展阶段、时间进程,伴随的心理行为改变进行分析
2、社会功能:严重程度(对社会生活带来哪些影响,是否能正常工作、学习
3、问题的整合
生物学方面
心理行为方面
社会功能方面:严重程度(对社会生活带来哪些影响,是否能工作学习自知力
二、病因分析
直接病因或诱因
生物学因素:发育因素、躯体疾病
社会性因素:各种急慢性应激
人格因素:个性特征,如过分追求完美
其他:文化因素
案例分析
一求助者,去年十月底腹胀、眼红,梦多,每餐少,消瘦,能工作生活,出差到广东医院看病吃中草药, 病情减轻, 但一停药又出现以上情况, 后到神内看病,朋友建议找心理医生,开了药。
上周六突然想到一件事。
自己是企业代表, 搞的工作中有危险品。
连续几天睡不着,紧张、焦虑,呼吸吸气困难,住院已 40多天,精神状况差。
咨询中了解到,求助者性格内向,初三考高中未考上,补习,当时多梦。
父亲对他严格粗暴,母亲性格好强,与父亲相处很不好,十分担忧。
结婚以后,夫妻关系好,但沟通较少。
现常担心承担责任(经济、安全
对案例的分析:
一、问题分析
1、横向
(1 躯体层面:失眠、头痛、腹胀
(2心理层面:从观察求助者发现,情绪平谈(表情、语调语音平谈,抑制内心体验焦虑,外在表现明显
(3认知层面:完美、责任、风险、设想危险。
(4个性:人格过分理性化,不善于表达和沟通
(5行为层面:不信任别人,承担责任,导致生理功能失调
2、纵向:初三开始,就有焦虑表现,但对社会功能影响不大。
工作以后,工作很好,是法人。
但因角色变化,伴随着社会功能改变,影响了社会功能。
3、病因分析:
(1 生物因素:父母的个性
(2心理社会层面:(远期、近期父母的争吵,对他支持不够,父母粗暴导致紧张焦虑水平增高。
(3个性因素:完美,处在一个持久的慢性应激中。
智力:考虑周密。
个性和社会
心理应激是最主要的。
4、心理测验 SCL90 MMPI EPQ SAS
5、方案
必须同心理咨询和治疗结合来改变认知、人格结构
6、诊断:焦虑症,慢性持久的以精神性为主要焦虑
7、干预目标:(1对睡眠习惯、态度的改变; (2行为层面,学会承担责任, 改变生活方式; (3人格改变(更高层面。