表号：5.11.15工程编号：T00-02-08-00-02-03-14-001
单位（子单位）工程名称单位工程
分部（子分部）
工程名称
分部工程
分项工程名称分项名称验收部位实际验收部位
施工单位某某某建筑施工有限公司项目经理张三
施工执行标准名称及编号DL\T 5210.1-2012 《电力建设施工质量验收及评价规程
第1部分土建工程》
专业工长
（施工员）
李四
分包单位分包项目经理施工班组长王五
类别序
号
施工质量验收规范的规定施工单位自检记录
监理（建
设）单位验
收记录
主控项目1
主体结
构
整体垂
直度
不大于H5/1000，且不
大于25.0mm
15 15 12 11 18 11 11 15 22 12
整体平
面弯曲
不大于L2/1500，且不
大于25.0mm
15 22 21 22 11 13 17 11 12 18 2 钢构件
应符合设计要求和现
行有关标准的规定，无
因运输、堆放和吊装等
造成的变形及涂层脱
落(或已矫正和修补)
经自检，钢构件无因运输堆
放和吊装等造成变形及涂层
脱落，符合现行有
关标准规定
3
设计要求顶紧的节
点
接触面不应少于70%
紧贴，且边缘最大间隙
不应大于0.8mm
0.5 0.4 0.3 0.5 0.4 0.2 0.3 0.3 0.6 0.2 4 基础和支承面
应符合设计要求和现
行相关标准的规定（填
写图纸、规范实际数据
或要求）
经自检，符合设计要求和现行
相关标准的规定
（填写图纸、规范实际数据或
要求）
5
屋
（托
）架、
桁
架、
梁及
受压
杆件
跨中的垂直
度
不大于h1/250，且不大
于15.0mm
8 11 13 11 13 11 10 8 11 12
侧
向
弯
曲
矢
高
L2≦30m
不大于L2/1500，且不
大于10.0mm
4 8 7
5 4 8 4 5 8 8
30<L2≦
60m
不大于L2/1500，且不
大于30.0mm
22 22 17 14 15 18 20 11 12 25
L2>60m
不大于L2/1500，且不
大于50.0mm
22 35 35 22 18 21 24 27 28 33 1 标记
主要构件的中心线级
标高基准点等标记应
齐全
经自检，构件标记齐全，符
合现行有关标准的规定
表号：5.11.15工程编号：T00-02-08-00-02-03-14-001
单位（子单位）工程名称单位工程
分部（子分部）
工程名称
分部工程
分项工程名称分项名称验收部位实际验收部位
施工单位某某某建筑施工有限公司项目经理张三
施工执行标准名称及编号DL\T 5210.1-2012 《电力建设施工质量验收及评价规程
第1部分土建工程》
专业工长
（施工员）
李四
分包单位分包项目经理施工班组长王五
类别序
号
施工质量验收规范的规定施工单位自检记录
监理（建
设）单位验
收记录
一般项目
2 结构表面
应干净，不应有疤痕、
泥沙等污垢
经自检，构件表面干净，无
疤痕、泥沙等污垢，符合相
关标准规定
3
两端支承点标高偏
差
±4mm 4 2 3 2 4 2 4 3 2 4
4
柱脚底座中心线对
定位轴线的偏移
≤5mm 4 2 3 2 4 2 4 3 2 4 5
柱基
标准
点标
高偏
差
有吊车梁的
柱
-5.0~+3.0mm 1 2 1 -3 2 -1 4 3 2 2
无吊车梁的
主
-8.0~+5.0mm 1 -1 2 3 -3 -2 2 3 5 3 6 弯曲矢高
不大于H5/1000，且不
大于15.0mm
3 4 3 2 3 2 4 2 3 4 7
柱轴线
垂直度
H5≤10m ≤H5/1000 3 4 2 4 3 1 3 5 3 7
H5＞10m
不大于H5/1000，且不
大于25.0mm
11 13 14 15 18 18 11 15 20 15
单节柱
不大于H5/1000，且不
大于10.0mm
8 5 5 7 4 6 5 4 5 8
柱全高≤35.0mm 28 22 24 25 18 22 20 18 12 11 8
相邻柱
脚中心
对角线
偏差
l≦20m ≤3.0mm 2 2 3 2 1 2 3 2 3 1
l>20m ≤5.0mm 3 2 4 3 2 4 3 2 2 4
9 相邻柱间距偏差±4.0mm 1 3 3 4 3 2 3 2 1 3
10
现场焊
缝组对
间隙偏
差
无垫板
间隙
0.0~3.0mm 1 2 2 3 1 2 3 3 2 3
有垫板-2.0~+3.0mm 1 2 1 -2 -3 -2 2 3 2 1
表号：5.11.15工程编号：T00-02-08-00-02-03-14-001
单位（子单位）工程名称单位工程
分部（子分部）
工程名称
分部工程
分项工程名称分项名称验收部位实际验收部位
施工单位某某某建筑施工有限公司项目经理张三
施工执行标准名称及编号DL\T 5210.1-2012 《电力建设施工质量验收及评价规程
第1部分土建工程》
专业工长
（施工员）
李四
分包单位分包项目经理施工班组长王五
类别序
号
施工质量验收规范的规定施工单位自检记录
监理（建
设）单位验
收记录
一般项目
间隙
注：L2为构件长度；h1为孔的设计直径；l为轴距；H5为柱高度以下空白
施工单位检查结果
项目专业检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）
单位验收结论
(建设单位项目专业技术负责人)专业监理工程师：年月日
1、土建工程类验评表示编号：
T（机组编码）（系统序号）（单位工程序号）（子单位工程序号）（分部工程序号）（子分部工程序号）（分项工程序号）（检验批序号）（流水号）
2、施工质量验收规范的规定项目内若显示为“符合设计/图纸/规范要求”一律改为图纸或规范所列实际要求内容或数据；
3、所有表格内时间按××××年××月××日八位数格式填写，如：2014年05月18日
4、表格原则上不充许变动更改，各参建单位根据各自承包类型情况，对表格中的无需回复的空白栏用“/”或“本栏空白”、“以下空白”表示。
特殊情况下，根据需要经业主、监理同意可增加或删除签字栏；
5、除表头使用规定字体外，其余字体全部采用宋体；
6、纸型：采用A4纸，纵向：上边距2.0cm；下边距2.0cm；左边距：2.5cm；右边距1.5 cm；
7、表式制作边框线采用1.0磅线，分格线1.0～0.75磅线；
8、所有表格均用A4纸，不得有涂改，所有签名必须规正、清晰、易于辨认；
9、若有分包单位、分包经理则填写；
10、红色部分为施工单位所须填写的内容，请根据规程规范及相关协议内容填写。