第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
1
2
-2
3
5
4
8
7
4
5
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
Байду номын сангаас主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月15日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月15日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：94%
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
徐国良
工程数量
120平方
检验日期
2014.5.18
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
系梁模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：95%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月18日
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
1
1
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
5
4
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
2
4
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
1
10
8
80
断面尺寸
±10
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
桥墩模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：