工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-1 检查日期2012年6月1日
检查部位一层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1.模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重
量侧压力及施工荷载。
2.为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3.模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4.模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-2 检查日期2012年6月18日
检查部位二层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1.模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重
量侧压力及施工荷载。
2.为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3.模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4.模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-3 检查日期2012年7月2日
检查部位三层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1、模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重量
侧压力及施工荷载。
2、为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3、模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4、模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-4 检查日期2012年7月13日
检查部位四层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1、模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重量
侧压力及施工荷载。
2、为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3、模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4、模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-5 检查日期2012年7月23日
检查部位五层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1、模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重量
侧压力及施工荷载。
2、为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3、模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4、模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-6 检查日期2012年7月31日
检查部位六层梁、板、柱及楼梯检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1、模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重量
侧压力及施工荷载。
2、为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3、模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4、模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员
工程名称康盛家园1# 编号02-01-C033-7 检查日期2012年8月9日
检查部位水箱间层梁、板、柱检查项目模板工程检查依据：
图纸及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
检查内容：
1、模板及其支撑系统支撑牢固，具有足够强度、刚度、稳定性，能承载浇筑砼时的重量
侧压力及施工荷载。
2、为避免隔离剂沾污钢筋及砼，模板未刷隔离剂。
3、模板拼缝严密，模板内杂物已清除干净。
4、模板的截面尺寸，标高符合设计要求。
检查结论：
自检验收合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位靖宇县建筑工程有限责任公司专业技术负责人专业质检员。