201852118011江苏恒春工程建设有限公司“5.21”触电事故调查报告2018年5月21日，江苏恒春建设工程有限公司在青阳1801低压维修工程工地发生一起一般触电事故，造成一人死亡。
接报事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）等有关法律法规规定，2018年5月22日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监委、总工会等有关部门组成的江苏恒春建设工程有限公司“5·21”一般触电事故调查组，开始进行事故调查工作。
6月12日，经市领导同意，无锡市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市总工会、江阴市公安局为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，对该起事故进行提级调查。
根据事故调查工作需要，调查组先后三次对现场进行了勘察，并聘请了3名专家对事故直接原因进行了技术分析。
同时提请市政府同意了对事故调查报告延期提交的申请。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。
现事故调查工作已经结束，将有关情况报告如下：事故相关单位及工程概况（一）建设单位概况工程建设单位是国网江苏省电力有限公司江阴市供电分公司（以下简称“江阴供电公司”），根据农村电网建设管理工作实际，2018年1月，江阴供电公司与下属二级独立法人单位江阴市华明农电有限责任公司（以下简称“华明农电公司”）签订《农电业务委托协议书》，约定由华明农电公司负责江阴地区农村电网的建设、管理、维修、运营等业务。
（二）施工单位概况江苏恒春建设工程有限公司（以下简称“恒春公司”），经营范围：承装（修、试）电力设施承装类四级、承修类四级、承试类五级，……，送变电工程，电力等。
具有输变电工程专业承包叁级资质。
（三）工程概况2018年无锡江阴低压维修项目包2（第一批项目）位于江阴市，工程编号：无锡江阴华士1801低压维修工程~无锡青阳顾山1801低压维修工程，工程规模：涉及79个台区改造，投资总金额1620.67万元。
工程范围：无锡江阴华士、璜土、南闸、青阳1801低压维修工程，共分为四个大项79个小项，至事故发生已完成68个小项的施工任务，其余11个小项的施工任务也已基本完成，仅剩下少许收尾工作。
2017年12月22日,江阴供电公司与恒春公司签订了《2018年无锡江阴低压维修项目包2（第一批项目）施工合同》及安全协议，计划工期自2018年1月22日至2018年5月31日，计划总工期：130日，工程总价为9030930.43元，根据《农电业务委托协议书》的约定，由华明农电公司代表建设单位具体负责该工程实施管理。
2018年2月，施工单位恒春公司明确了由公司副总经理姚文伟（不具项目负责人资格）负责公司江阴地区农电改造工程的施工管理，并组建了《2018年无锡江阴低压维修项目包2（第一批项目）》施工项目部（以下简称“施工项目部”），项目经理周兰芳（持二级建造师证书，因其于3月30日分娩产女，3月份以来项目施工由姚文伟直接负责管理），项目技术负责人缪永锋，安全员姚建洪（持安全生产C类人员考核证书）。
事发项目位于江阴青阳顾介桥，由恒春公司青阳项目第四班组负责施工（班组负责人潘云）。
第四班组下属曹东银（具江阴供电公司电力施工工作负责人资格）施工小组，小组成员有曹发（事故中死亡）、曹连龙、魏守聪、曹东山、曹海荣。
二、华明农电公司开展对事发项目安全管理情况2018年3月1日，华明农电公司成立了2018年无锡江阴低压维修项目包2（第一批项目）业主项目部，公司副总经理高正宁担任项目部经理，公司综合管控中心副主任陈金刚担任项目部副经理。
根据《江阴市供电公司业务外包队伍管理实施细则》的规定，业主项目部审核了参与项目施工（管理）人员的资质和施工单位资质情况，并根据恒春公司上报的施工作业人员名单分批进行了上岗前的安规培训和考试，期间对施工单位项目管理人员姚文伟、缪永锋、姚建洪进行了项目安全技术交底，交底中明确了在400V线路改造搭接时，原则上办理第一种工作票（线路停电）才能上杆作业，第二种工作票（线路不停电）的工作不得上杆作业。
三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。
2018年4月10日，恒春公司副总经理兼2018年无锡江阴低压维修项目包2（第一批项目）负责人姚文伟安排8个施工班组开始进入青阳、南闸、华士、璜土等施工现场进行农电维修、改造工程施工。
2018年5月18日，曹东银小组收到了恒春公司签发的5月21日10KV 闵普线顾家桥变沿、接户线的低压第二种工作票，并由工作负责人曹东银签收。
5月19日，第四班组长潘云带领班组其他作业人员进入青阳镇闵家场新村西南400米处的10KV顾家桥作业，施工现场为两排东西走向的民房，该班组先是在两排民房之间靠东侧的地方将一根老旧的水泥电杆拆除，在位于老电杆北侧2米远的地方新竖了一根8米高的钢管式电线杆，将原有的铝芯电线连接至农户家中。
因随后的工程改造需要将铝芯电线更换成铜芯电线，电杆上3根铝芯相线和1根铝芯零线搭接处未进行绝缘包扎，呈裸露状态。
2018年5月21日上午7时许，根据潘云的安排，曹东银带领曹东山、曹连龙、曹海荣、曹发（死者）、魏守聪五名作业人员来到青阳镇闵家场新村西南400米处施工工地，进行村民进户线（不上杆搭接）、沿户线更换以及电表安装作业。
当日17时许，天气转阴，下起小雨，曹东银小组完成了当天的作业任务，并在现场召开了收工会，将收工会视频上传给了陈金刚。
这时有一户村民反映家中没电，要求供电。
曹发就沿着电线杆的爬梯上至电线杆顶部，在检查电线杆进户线的搭接情况时，因右手虎口接触杆上电线不慎触电。
（二）事故应急处置情况。
地面监护的曹东银发现曹发触电后，立即爬上电线杆与其他工人一起将曹发救至地面。
曹发被救至地面后，曹东银和其他作业人员立即对他做人工呼吸和心肺复苏，旁边的村民打了110报警电话和120急救电话。
120急救车到场后，医护人员将曹发送青阳医院进行救治。
当日17时50分，曹发经抢救无效死亡。
经查，事发时电线杆顶端有四根电缆线（三相四线），处于通电状态，相间电压400伏。
曹发上爬钢管式电杆时，未穿戴绝缘手套和绝缘靴。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者情况：曹发，男，26岁。
该起事故造成的直接经济损失约130万元。
五、事故原因（一）直接原因。
作业人员在存在漏电或爬电危险的场所，未按照带电作业相关规定，手握电缆作业时，手与裸露的带电导体的距离不符合带电作业的安全距离要求，雨水瞬间导电，造成触电。
这是事故发生的直接原因。
详见《关于江苏恒春建设工程有限公司“5.21”触电事故原因分析报告》（二）间接原因。
1.现场安全管理不到位。
作业人员曹发未严格执行工作票制度，上杆带电作业；现场工作负责人曹东银未认真履行安全监护职责，未及时制止曹发在未穿戴绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品的情况下上杆带电作业的违章行为。
这是导致本起事故发生的主要原因。
2.安全教育培训及安全技术交底不到位。
恒春公司事发施工项目部未依法开展对曹东银小组作业人员的安全教育培训和安全技术交底，未教育和督促曹发严格执行本单位的《带电作业管理制度》，并向其如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，造成曹发安全作业意识和能力不足。
这也是导致本起事故发生的主要原因。
3.江苏恒春建设工程有限公司安全管理不力，一是擅自变更不具资格的人员担任项目负责人；二是未依法开展对施工项目部曹东银小组作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作；三是对施工现场安全管理不到位，现场安全监护不到位，未能及时发现并消除曹发违章作业的生产安全事故隐患。
这是导致本起事故发生的重要原因。
（三）事故性质。
经调查认定：江苏恒春建设工程有限公司“5·21”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任者的认定及处理建议按照相关规定，现将事故责任认定和处理建议如下：（一）建议移送司法机关处理人员1.曹东银，施工小组长，现场工作负责人，具体负责施工小组现场安全监护工作。
存在问题及责任认定：现场监护不力，未及时制止小组作业人员曹发在未穿戴绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品的情况下上杆作业的违章行为，对事故发生负有直接管理责任。
建议公安机关立案侦查。
2.姚文伟，恒春公司副总经理，施工项目部实际负责人，全面负责项目施工生产管理。
存在问题及责任认定：未组织开展对曹东银班组作业人员的安全教育培训，未督促检查潘云班组的安全技术交底工作，安排曹东银班组进行电力作业，对曹东银班组作业人员曹发违章作业负有主要领导责任。
建议公安机关立案侦查。
（二）建议给予行政处罚人员龚春波，江苏恒春建设工程有限公司法定代表人，总经理。
是公司的主要负责人，安排不具项目负责人资格的人员负责项目管理；督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现和消除公司安全教育培训、安全技术交底工作开展不到位、施工项目部安排未经岗前安全教育的作业人员上岗作业的问题，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有责任。
建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。
（三）建议按照恒春公司奖惩制度进行处理的人员潘云，恒春公司施工班组长，负责班组作业管理存在问题及处理建议：未组织对曹东银小组作业人员的安全技术交底，对曹发违章作业行为负有管理责任，建议恒春公司按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。
（四）对有关责任单位的处理建议。
江苏恒春建设工程有限公司安全管理不力，一是安排不具资格的人员担任项目负责人；二是未依法开展对施工项目部曹东银小组作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作；三是对施工现场安全管理不到位，未按规定执行工作票制度，同时现场安全监护不到位，未能及时发现并消除曹发违章作业的生产安全事故隐患。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，对这起事故的发生负有责任。
建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。
七、事故防范措施建议1.江苏恒春建设工程有限公司应深刻吸取事故教训，督促公司各级各类人员严格落实安全生产责任制，依法开展对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作，严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；根据公司生产经营实际，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
同时要加强对施工作业现场的安全检查、巡查，严格开展生产安全事故隐患排查治理，坚决杜绝工人违章冒险作业等不安全行为。