亲子关系声明
（婴儿姓名），（性别）是
（母亲姓名）与父亲姓名）亲生。

母亲姓名出生年月国籍
民族
现居住地联系电话
父亲姓名出生年月国籍
民族
现居住地联系电话
出生时间年月日时
出生地省地（市）（市）（镇）
由（接生人员姓名）接生。

因原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名身份证号日期
父亲签名身份证号日期
（或监护人签名日期）证明人签名日期
证明人与婴儿关系
县直医疗单位或乡镇卫生院意见：
县级卫生行政部分意见：。