从中医视角谈情志病的治疗（全文）一、前言1.对于情志病，中医和西医殊途同归这是什么疾病？“头晕、头痛、胸闷、胸闷、心慌、气短、腹胀、胃痛、恶心、呃逆、背痛、腿软、失眠、早醒、尿频、尿急......”症状如漫天星星之多，每一条主诉都形象详尽，每一丝痛苦都呼之欲出，四处求医，好像均无良策。

着双心医学的发展，在心血管领域，人们不能仅关注疾病本身，而忽视心理疾病悄然潜入的脚步。

2.关于病因和病机，中医有成熟的理论《黄帝内经》提出：任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。

这段话完整的描述了人类的意识（即情志）产生的过程，也就是我们的心理活动。

中医讲求整体观与辨证论治，身心同治，认为有诸内必形诸于外，形神合一，五脏六腑的精气旺与衰直接影响到精神情志的外在表现。

3.西方医学对于精神心理疾病病因还不确切主要认为它是跟生物、遗传因素、心理社会压力，应激因素，还跟社会环境有关。

但是在治疗上，西医多依据心理量表，常用黛力新、环酮类、5-HT再摄取抑制剂、度洛西丁、文拉法辛等，不仅副作用明显，且未能针对个体甄别清楚其病因，治标不治本。

虽然我们国家近年来有许多前辈呼吁和倡导，但是医疗人员对心理疾病认识仍然不足，患者对此也有病耻感，不能认可，因此在广大基层医务工作者中，对心理疾病的诊治依然模糊。

4.中医诊治情志病优势明显中医在诊治情志病方面历史悠久，通过望闻问切，融理、法、方、药为一体，且确立了脉证并重的诊断法则与辨证论治的纲领，对于提高临床遣方用药和望闻问切的目的性、准确性，提高临床医生诊治疾病的水平具有深远的意义。

并且，情志病患者也更容易接受中医药的治疗。

因此，我们此次将从中医的视角来谈情志病的治疗。

二、对情志病的认识—历史渊源（1）先秦—两汉时期《内经》对情志与脏腑的关系、情志致病规律以及对情志病证的诊疗都做了简要的论述，提出“心主神明学说”，确立了中医学的“五志说”。

《伤寒论》中开创了情志医学的辨证论治的先河，如记载了“奔豚气”、“脏躁”、“梅核气”等情志病证的理法方药。

《金匾要略》中，以“常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”辨百合病；以“喜悲伤欲哭”辨妇人脏燥等。

（2）晋—五代十国时期《诸病源候论》对情志疾病进行了较为全面的记载和详细分类，对不寐、百合病等情志病的病因病候均有具体描述。

孙思邈提出“怡情摄生”，强调情志调摄在保健防病中的意义。

（3）宋、金、元时期《三因极—病证方论》中，将情志致病因素概括为七情，创立“七气汤”、“大七气汤”、“小定志丸”、“菖蒲益智丸”等方剂。

刘完素创立了“火热论”，并提出了“五志过极皆为热甚”的著名点。

朱丹溪提出了“六郁”之说，此六郁者即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁和食郁，定的行气开郁的方剂越鞠丸。

《济生方》中创立了治疗思虑过度，劳伤心脾所致健忘、怔忡名方——归脾汤。

《太平惠民和剂局方》中也收载了不少治疗情志疾病的方剂，其中逍遥散一方尤为著名。

（4）明清时期张景岳阐释了《内经》“移精变气”和“祝由”的理论，也提出因病而郁、因郁而病，“郁由心生”等论点，认为“凡气血一有不调而致病者，皆得之于郁”。

叶天士在《临证指南医案》中记载的情志病证医案就多达122例，并对其病证作了详尽的分类记载及分析。

三、对情志病病因病机的认识1.以五脏论，五脏气机逆乱肝在志为怒：“大怒则形气厥，而血菀于上，使人薄厥”;“怒则气上，甚则呕血及飧泄”。

大怒或暴怒时，肝气上逆，常常表现为面红目赤，甚至怒发冲冠; 血随气逆，则呕吐、呕血、泄泻。

心在志为喜:“喜乐者，神惮散而不藏”;“喜则气缓”。

大喜或狂喜时，心气涣散，常常表现为心神不定，不能集中精神，甚至如“范进中举”般发狂。

脾在志为思：“思则气结”；“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。

长期过度集中精神，思考某事物而心无旁骛“心有所存”时，特别是百思不得其解，愿望不能得到满足时，气机凝滞不畅。

肺在志为悲：“悲则气消”；“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣”。

过度悲伤时，常常表现为哽咽，抽泣，哭泣不止，精神不振，周身软弱无力，语声低微等气虚气消的症状。

肾在志为恐：“恐则气下”。

肾气虚，闭藏固摄纳气功能失常。

恐惧时，常表现为心慌、面色苍白，手脚冰冷，两腿发软，甚至二便失禁。

2.从六经论心为神之大主六经与少阴经的关系根源在少阴经。

其他各经的情志异常，都是因为本经自病影响到了少阴经。

而这种影响又分为两种情况：一是病邪并未波及少阴，患者仅因躯体不适心中烦乱；二是病邪传入少阴，两经同病。

（1）太阳、少阴同病。

太阳少阴互为表里两经，太阳经的病变往往波及少阴，甚至内陷少阴。

麻黄汤、桂枝汤的条文中都没有情志异常的描述，所以单纯的太阳伤寒或是太阳中风不会出现情志异常。

临床常见的太阳情志病，或是蓄水、或是蓄血皆与少阴经有关，此外还有一类经典的太少两感，如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤，这类人往往形寒肢冷，精神萎靡，也是一种情志病。

（2）阳明、少阴同病。

阳明为两阳合明，阳明之热最易伤少阴之阴。

《伤寒杂病论》中阳明腑实证，三承气汤基本都有神志改变。

（3）少阳、少阴同病。

少阳少阴同主枢机，少阳病也可以影响少阴，比如《金匮要略》三物黄芩汤证，方中黄芩走少阳，地黄走少阴，清少阳热，除少阴烦。

（4）太阴、少阴同病。

少阴有烦有悲，而肺其志为悲忧，故常常两经同时发病。

如百合地黄汤、防己地黄汤等。

（5）厥阴、少阴同病。

三阳经是传变关系，三阴经是递进关系，病到厥阴往往兼有少阴的症状。

如乌梅丸条文中便有“烦”，其方中也有桂枝、附子等入少阴经的药。

四、临床表现1.惊狂惊悸与奔豚：心慌，自觉心脏跳动明显，惊慌不安。

奔豚，以小猪的奔跑冲突状态，形容患者自觉有气从少腹上冲心胸的病证，本证时发时止。

2.谵语：以神志不清、语言逻辑紊乱，语声高亢有力为特征的一种临床表现。

3.烦躁：烦是自知，自己心里很难受，心烦；躁是他知，身体片刻不宁，躁动。

4.失眠与嗜睡：失眠，是入睡困难，或睡后多梦易醒，或醒后不易入睡，以致睡眠时间缩短，神志清楚彻夜不得入睡的症状。

嗜睡，不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，稍后复眠。

5.百合病：欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

6.梅核气：胸中不便，嗌塞而咳。

妇人咽中如有炙脔。

胸满，心下坚，咽中帖帖......吐之不出，吞之不下。

7.脏躁：以精神恍惚，心神不宁，喜怒无常，悲忧善哭，或呵欠频作等为主要表现。

8.喜忘：即善忘、健忘、多忘。

是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。

五、情志病的辨证论治（一）脏腑辨治：1.从心辨治：桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、桂枝加桂汤证、茯苓桂枝甘草大汤证、炙甘草汤证、防己地黄汤证、酸枣仁汤证、甘麦大枣汤证、黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、百合知母汤证、其他方证。

（1）桂枝甘草汤证条文：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

桂枝四两（去皮）甘草二两（灸）。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

方义：此方中桂枝辛甘性温，可入心助阳化气；灸甘草甘温，甘能缓急止痛又补中益气，二者相配伍，辛甘合化，温通心阳，心阳得以平复，则心悸自然缓解。

然此方适用于心阳虚之轻证，如遇重证当随其症状加减药味。

（2）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证条文：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

”桂枝一两（去皮）甘草二两（灸）牡蛎二两（熬）龙骨二两。

上四味，以水五升，煮取二升，去滓，温服八合，日三服。

方义：方中桂枝甘草汤温通心阳，桂枝只用一两，甘草两倍于桂枝，这是因为心神浮动，用药宜甘缓，不宜过于辛散；龙骨、牡蛎能镇敛心神以助治其烦躁。

（3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证条文：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

”桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）牡蛎五两（熬）蜀漆三两（洗，去腥）龙骨四两。

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去淳，温服一升。

方义：方中桂枝甘草温通心阳；生姜、大枣可助桂枝甘草恢复阳气，还可调和营卫补益中焦；去芍药，原因为阴柔酸敛之品，会阻碍阳气的恢复和痰浊的消散；蜀漆涤痰散邪，如今蜀漆（常山苗）较难取得，现多以常山代替；龙骨、牡蛎镇惊安神，可助使精神症状的解除。

（4）奔豚气病条文：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。

师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

”就仲景所述来看，奔豚气病的病因病机不会是单一的。

且惊恐伤肾，而中医理论认为心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，二者之间的生理功能才能正常协调，即“心肾相交”又称“水火既济”。

（4-1）桂枝加桂汤证条文：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。

气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂枝二两也。

”桂枝五两（去皮）芍药三两生姜三两（切）甘草二两（灸）大枣十二枚（擘）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

方义：方中重用桂枝通其心阳而平冲降逆，配伍甘草，再佐以生姜、大枣辛甘合化，强壮君火，以镇摄下焦水寒之气的上逆；赤芍药可破阴结，利小便，去水气。

（4-2）茯苓桂枝甘草大汤证条文：“发汗后，其人凡脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

”茯苓半斤桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）大枣十五枚（擘）。

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方义：方中重用茯苓至半斤，可利小便、伐肾邪而宁心安神，与桂枝相配，则通阳化气以利水行，使寒水之气从下而去，以防止水邪上逆，从而解除欲作奔豚；桂枝甘草相合，辛甘化阳而温通心阳，让其下降于肾，使肾能蒸腾气化，下焦之寒水自然可除，且桂枝降逆平冲，可防范奔豚于未然；大枣甘草相伍，培土健脾以利水气运化。

全方合用，共达通阳降逆、培土制水的功效。

（5）炙甘草汤证条文：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

”甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两生地黄一斤桂枝三两（去皮）阿胶二两麦门冬半升（去心）麻仁半升大枣三十枚（擘）。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊化消尽，温服一升，日三服。

方义：方中以炙甘草为君药，能补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣助其补益，以滋化源，使气足血生，当可复脉；生地、麦冬、阿胶、麻仁既养心阴，又补心血，可使血脉充盛；然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝甘草相合辛甘化阳，以温通心阳，再加清酒振奋阳气，助血脉通行。

诸药合用，阳生阴长，阴阳双补。