护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应 2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床； 吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体 功能位；口护一日2次，皮肤清洁
六 有植物生存可能





1 防止营养不良的发生 2 防止褥疮发生 3 防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分 钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处， 保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂



4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关 闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱， 尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以 上 5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物； 每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠 蠕动；保持每日大便一次，必要时通便 6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人 咳嗽
谢谢！
三 有受伤的危险



1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除 造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免 造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理
相关知识一、常规治疗方案：



1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、 颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。 2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期 应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损 害。 3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物； 4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖； 5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量 激素； 6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧 大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解 颅内压增高所致的继发性脑损害； 7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等； 8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染； 呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性 溃疡等。



7 防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 保持环境清洁，空气清新 8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择 静脉 9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回 归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等
护理目标



患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍 期间生理需求得到满足。 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作 能够及时发现和处理
四、脑保护剂的使用：

如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子 以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作 用，高压氧有时会有功效。


预后：DAI的症状多较严重，有时难以治愈， Wilberger等报告DAI死亡率在50%左右，恢复良好者 小于25%。Cordobes等报告的死亡率在49%左右， 植物生存在15%左右，痊愈率在5%。Adams等报道 中型DAI病死率为57%。 DAI的严重程度及预后与下列因素有关：1、年龄：年 龄大于50周岁预后较差；2、GCS评分小于8分预后较 差；3、瞳孔有改变者较无改变者预后差；4、有高颅 内压者较无高颅内压者预后差；5、有其他心肺合并 症者较无合并症者预后差。
病理分级

Ⅰ级 只有广泛的轴索损害。轻型DAI。 Ⅱ级 Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶。中型DAI。 Ⅲ级 Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶。重 型。


影像学征象





（一）DAI的CT表现： 1.大脑半球白质内单发或多发小出血灶，直径<2mm, 2.胼胝体出血， 3.脑室内出血， 4.第三脑室周围小出血灶，直径<2mm, 5.脑干出血， 6.急性期合并脑肿胀，蛛网膜下腔出血， 7.后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。 需要指出的是，CT发现与临床病情轻重相关性不高。 （二）DAI的MRI表现： 1.非出血灶：T2相显示大脑白质、胼胝体、小脑和脑干背侧圆形、椭 圆形或线条状高信号影，T1相呈等或低信号，T2优于T1， 2.出血性灶：伤后4天内，T2相显示大脑白质、胼胝体、脑干背侧低信 号影，4天后在T1相上显示高信号影，T1优于T2相， 3.后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。
五 营养失调：低于机体需要量
பைடு நூலகம்
1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家 属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属 鼻饲方法及注意事项
二、亚低温脑保护疗法：


近20年来，关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研 究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压 和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改 善脑组织氧分压、脑血流等。 在方法上要求伤后早期降温，治疗1~3天，或根据病情适当延长。 最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃，维持 24~48小时，Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神 经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton等报道经多中心实验 显示亚低温治疗并不能改变长期预后。
DAI临床表现


意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的 病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔 时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减 慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐， 可有偏瘫。
四 潜在并发症：消化道出血
1 病人消化道出血能被及时发现并妥善 处理 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重 胃肠负担 3密切观察生命体征、止血效果，及时记 录出血时间、次数及量

4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发 生 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去 甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量
二清理呼吸道阶段
1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小 时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流



吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15 秒 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时 一次， 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动 病人，防止食物反流入气道
诊断
目前尚无统一的诊断标准，比较得到推崇的诊断依据为： 1．有明确外伤史，尤其是车祸伤； 2．伤后持续昏迷>6小时； 3．头颅CT、MRI有DAI的影像学依据； 4．病情严重程度与颅内压升高程度不符； 5．临床状况差，而头颅CT未见明显结构异常，或颅内病 变不能解释临床症状； 6．伤后晚期出现弥漫性脑萎缩； 7．尸检发现弥漫性轴索损伤的证据。 以上依据中，第一～五项可以表现出来，而第五项中的部 分病例及第六项注意复查CT、MRI才能发现，第七项目前 在我国很难做到。
三、内源性脑损伤因子的清除：

脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由 基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特 别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的 渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有 人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善 脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、 维生素C、维生素E等药物及类固醇、超氧化 物岐化酶等。
1.广泛的轴索损害： 累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线 旁皮质下白质、胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、 齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓束、内侧丘脑系、内侧纵束 等。 2.胼胝体局限性出血灶： 病变多位于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累 甚至断裂。 3.上脑干背外侧局限性出血灶： 病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上 角。 前者依赖光镜和电镜检查，后两者依赖肉眼和光镜检查。
弥漫性轴索损伤护理查房
鲁永秀
定义

弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
病理特征
护理





呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持
健康教育
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接 班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者 姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复 讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给 予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功 能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽 早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起 站立，平衡移步等功能。