传染病科病历举例（二）三、传染病科病历兴趣例（二）入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。

因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。

患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。

该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。

来我院急诊。

体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。

查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。

有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”发作。

去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。

经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。

无伤寒病史。

过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。

无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。

家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。

体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。

一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。

头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。

心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。

两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。

肝肋下恰及，质软，无触痛，脾未触及。

脊柱与四肢关节运动无特殊，肋脊角无叩痛，双足趾间有落屑性皮损，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个。

左侧精索有花生粒大结节一个，伴轻度压痛，余无特殊。

神经系反射正常，未引出病理性反射。

检验及其他检查血像：WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。

胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。

最后诊断（1991-8-27）初步诊断1．军团菌病，肺炎型 1.细菌性肺炎2．慢性支气管炎,并发支气管肺气肿2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿3．班氏丝虫病3．肠道蛔虫症4．肠道蛔虫病4．精索肉芽种，丝虫性？左侧5．外痔5．外痔6．沙眼，双，Ⅱ6．沙眼，双，Ⅱ7．龋病7．足癣，双8.足癣，双8．龋病费雪汀费雪汀/雷习登入院病历姓名徐建初工作单位、职别金山石化总机械工性别男地址上海市浙江路10号年龄43岁入院日期1991-8-19婚否已病史采取日期1991-8-19籍贯浙江省宁波市病史记录日期1991-8-19民族汉病情陈述者患者本人主诉寒战、发热3天现病史患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。

来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。

急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。

过去史有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。

去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。

幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。

继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。

无伤寒病史，过去按时预防注射。

系统回顾五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。

近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。

呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。

循环系：无心悸、下肢浮肿史。

消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。

每当大便干结时，有便后出血。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。

神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。

运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。

外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。

中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。

个人史生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。

去年调到石化总厂工作。

无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。

家族史家ZG有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康体格检查一般状况体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

淋巴结全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。

头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫。

两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。

角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。

结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。

鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。

鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。

齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。

龈无肿胀、出血与溢脓。

舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。

口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。

颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。

甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

胸部胸郭稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。

肺部视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。

触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。

叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。

心脏视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动不明显。

叩诊：心脏浊音界大小如图。

锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期吹风样杂音。

其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。

左cm 肋间右cm1.0 Ⅱ2.01.0 Ⅲ3.02.0 Ⅳ4.0Ⅴ5.0腹部视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。

脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。

全腹轻鼓音，无移动性浊音。

听诊；肠鸣音较弱。

外阴及肛门外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。

四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。

下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。

神经系四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

检验及其他检查血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。

RBC1-3/HP。

粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。

胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。

小结中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。

先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。

经急诊收治。

患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。

今年未接受预防注射。

二月内无热性病患者接触史。

检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。

皮肤无黄染，无皮疹或出血点。

颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。

双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。

扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。

颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。

肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影. 最后诊断(1991-8-27) 初步诊断1．军团菌病，肺炎型1．肺炎链球菌性肺炎2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿3．班氏丝虫病（1991-8-23）3．肠道蛔虫病4．肠道蛔虫病4．精索结节，左，丝虫性？5．前哨痔5．前哨痔6．沙眼，双，Ⅱ6．沙眼，双，Ⅱ7．龋病7．足癣，双8．足癣，双8．龋病雷习登雷习登/印特恩1991-2-19 诊断讨论及诊疗计划患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

（一）诊断讨论应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。

骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。

X线胸片阴影多限于一叶。

与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。

应以血液及痰液培养确诊。

2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。