清远市医疗保险定点医疗机构
申请表
申请单位：
申请日期：
清远市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表一式三份，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理科室”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的科室。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、医疗机构申请定点医疗机构时，附以下材料：
(一)填写《医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型仪器设备清单》、《执业医师登记表》《工作人员花名册》等书面和电子表格各1份；
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；解放军、武装警察部门所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊断科目核定表》原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件；
(三)食品药品监督管理局、物价部门监督检查合格的证明材料；
(四)提供医院等级评审文件及相关证明材料；
(五)工作人员社会保险费用征收凭证；
(六)医疗场地产权或租赁合同相关材料原件及复印件。

(七)其他需要提供的材料。