2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构

医疗保险服务协议（部分条款）

总则及基本制度

一、医疗服务的对象包括：

1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人；

2.城镇居民参保人员；

3.异地就医参保人员。

二、医疗服务范围分别为：

1.普通疾病门（急）诊医疗服务；

2.专科疾病门（急）诊医疗服

务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。

三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度

（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。

四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参

保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。

五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、

住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。

六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应

事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除

外）。

七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。

就医服务管理：

一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。

三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。

四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。

五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。

六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注

住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过7天量，长期慢性病不得超过30天量，品种数不得超过3个；金额不能超过100元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院不得带药。不得带检查及治疗项目出院。

七、不得事先将检查和治疗项目预先在住院时按住院费用结算，在门诊完成；也不得将住院前已在门诊检查和治疗的项目纳入住院结算。

八、《药品目录》中规定要求审批的药品及高精尖诊疗项目，要经过科室医疗负责人审批后使用。因紧急抢救可先使用，24小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到门诊或药店购药（除外本院无药）。

九、参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方姓名、身份证号码、联系方式、购药药品名称、单价、数量及购买时间等。

十、应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备入院指征的参保人员收治住院。

十一、医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者无故离院、挂床住院、携带注射药品离院，一张床位只能收治一名患者。住院治疗的药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。

十二、使用辅助治疗项目、中医治疗项目、康复治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗部位、次数、疗程和治疗目的。吸氧、监护、手术等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗时间、使用的卫生材料、医用内置（植）物数量和器械。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。

十三、转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关

药品和诊疗项目管理

一、应当优先和合理使用药品目录甲类药品。基本药物配备率要达到20%以上，目录内药品配备率要达到90%以上；使用率要达到 90%以上。住院费用中药品费用占总费用比例不超过40%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于30 %，自费药品占药品总费用比例5%以下。

二、严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保不予支付。医疗费用结算

城镇职工基本医疗保险起付标准1100元；城镇居民医疗保险起付标准800元，享受对应的基本医疗保险待遇。

监督检查

医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过网络监控、日常检查、专项检查、暗访、突击检查等形式对医院协议履行情况进行监督检查。

违规处理

一、医保对医院及医院工作人员违规行为按照不合理行为、违约行为、违规行为、违法行为做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。

二、医院或医院工作人员发生下列不合理行为之一，医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用。

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；

（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；