胃癌术后吞咽困难病人护理查房
参加人员：
病例介绍：
基本资料：
患者X床，XXX，女性，X岁，已婚，育有X子X女，配偶因心梗去世X余年。

主诉：
胃癌术后X月，进行性吞咽困难1X天。

现病史：
●患者近10天来无明显诱因出现吞咽困难，始可进食“包子”，自诉呈进行性加重，目前自诉饮水伴哽噎感，进食后出现呕吐白色粘液，小便发红，大便正常，体重减轻约10公斤。

●于2014.7.25门诊以“胃癌术后，吞咽困难原因待查”收入我科，查体：T36.8℃，P80次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，神志清，精神一般，上腹部正中可见一长约30cm陈旧性手术瘢痕，肠鸣音约3次/分，四肢腱反射+，双侧Hoffmann 征（-），踝阵挛（-）。

两侧Babinski及Chaddock征（-）。

Kerning及Brudzinski 征（-）。

●入院后医嘱于Ⅱ级护理，流质饮食，奥美拉唑抑酸、护胃，胸腺五肽增强免疫力、抗肿瘤及补液对症治疗。

●2014.7.26患者诉进食差，辅助检查：血生化示钾3.01mmol/L、白蛋白33g/L、总胆红素47.72umol/L、总胆固醇5.4mmol/L、低密度脂蛋白3.61mmol/L；肿瘤标志物检查正常；血常规示红细胞3.37×10^12/L、血红蛋白105g/L。

辅检提示低钾血症，医嘱予补液、营养支持对症治疗
●2014.7.28患者感恶心，肠鸣音约1-2次/分，复查腹透回示肠腔积气明显，两处小液平。

考虑肠梗阻可能，医嘱予Ⅰ级护理，禁食，予生长抑素抑制胃肠道腺体分泌，予补液、静脉营养支持治疗。

●2014.8.5患者无呕吐，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，肠鸣音约2次/分，上消化道泛影葡胺造影示（8.2）：胃切除术后改变，食管下段狭窄。

在麻醉科医师协助下行无痛胃镜，鼻肠营养管放置，一次性放置成功，置入长度约65CM，患者无明显不适。

医嘱予鼻饲流质饮食，继续补液、护胃等治疗。

●2014.8.9患者行鼻肠营养管予流质饮食尚可，时有恶心、呕吐，次数较前减少，王远方主治医师查房，考虑患者目前病情较前平稳，嘱停奥美拉唑、胸腺五肽、昂丹司琼等药物治疗，改Ⅱ级护理。

●2014.8.13患者行鼻腔营养管予流质饮食可，无恶心、呕吐，肠鸣音约3-4次/分，在麻醉科医师协助下再次行无痛胃镜胃癌术后吻合口狭窄扩张术，鼻肠营养管放置，一次性放置成功，置入长度约65CM，患者未诉特殊不适。

医嘱予鼻饲流质饮食，继续补液、护胃、左氧氟沙星预防感染等治疗。

既往史：子宫肌瘤病史5年，7月前胃部全部切除时有输血史。

主要的护理诊断:
P1: 营养失调：
低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及消耗增加有关。

I:(1)肠外营养支持：静脉补充水、电解质、营养素。

(2)肠内营养支持：
a 营养管的护理：妥善固定，防止滑脱、移动、扭曲和受压，保持通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输液过程中每4小时冲管1次。

b 控制输入营养液的温度、浓度和速度：营养液温度以接近体温为宜，温度偏低刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻：温度过高则可灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。

C 观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等病发症的发生。

O:病人营养失调得到改善或维持，未发生低蛋白血症
P2 ：焦虑和恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关
I：护士要主动与病人交谈,鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对治疗的信心。

此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

O:病人的焦虑、恐惧程度减轻，能配合治疗和护理。

P3活动无耐力与疾病致病人机体消耗有关
I:加强基础护理、生活护理，经常巡视病房，解决患者各种需求;告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床;遵医嘱给予营养支持.
O:患者能下床活动,精神状态好转
P4知识缺乏：与疾病知识不了解有关
I:病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生感;加强心理护理，鼓励患者及家属参与医疗;加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心理支持; 告知患者相关疾病的知识，增强患者治疗疾病的信心.
O：患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识
P5有导管脱落的危险
I: 妥善固定鼻肠管，加强巡视，告知患者翻身下床时的注意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的警惕性;及时评估患者的情况，及时拔管
O：患者未发生导管脱落
P6 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。

I :(1)后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100～300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。

如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。

(2)十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。

术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。

纠正水、电解质失衡，抗感染。

(3)胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后5～7天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。

一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。

若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。

(4)术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。

输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹
部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。

慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后15～30分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。

吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。

输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。

（5）倾倒综合征
a 早期倾倒综合征：多发生在餐后半小时内，表现为心悸、心动过速、面色苍白、出汗、腹部绞痛`、恶心呕吐和腹泻等。

主要指导病人通过饮食调节，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10~30分钟。

b 晚期倾倒综合征：发生在餐后2~4小时，表现为头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱，又称为低血糖综合征。

出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。

餐中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

O ：术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理。

健康教育:
1向病人解释并强调疾病的治愈需靠术后长期的配合.
2.指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法。

3.与病人讨论并计划其治疗性饮食。

饮食宜定时定量，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。

指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物副作用。

2014.8。