155-428umol/L
140-148mmol/L
二、护理评估--影像检查
胸部CT
慢支、肺气肿、右肺感染
胃镜
胃窦溃疡（活动期恶变？）
三、护理问题
1 疼痛（12月13日） 2 营养失调（12月13日） 3 焦虑（12月13日） 4 活动无耐力（12月13日） 5 自理缺陷（12月13日）
三、护理问题
• （1）认真倾听患者主诉，向患者解释疼痛的原因以取得理解。
• （2）评估疼痛部位，程度，性质和时间，根据疼痛情况遵医嘱 适当给予止痛药物并观察疗效。
• （3）调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、保持病房安静、舒 适, 避免不良刺激，同时鼓励家属共同参与。
• （4）遵医嘱给予氧气雾化，指导吸入方式，翻身拍背，咳嗽时 用手按压住伤口处，以减轻疼痛。
家族史：否认家族遗传病史
二、护理评估--现病史
•2016年12月4日入院在内三科进行输液治疗，经胃镜检 查提示“胃窦溃疡（活动期恶变？），于12月10号转入 我科手术治疗。 •2016年12月13日在全麻下行腹腔镜辅助下行胃癌根治 术，术后给予心电监护，输氧、输术中余血，输液抗菌 、止血、补充电解质，氧气雾化等对症处理。 •术后留置胃管、右腹腔引流管、留置导尿管 •于12月15日停心电监护，输氧改知晓测血压，脉搏 Q4h.
二、护理评估--现病史
时间 导管名称
12-13
12-14
12-15
12-16
Байду номын сангаас
右腹腔引流 200ml
20ml
5ml
淡红色血性 淡红色血性 淡红色血性
观察
胃肠减压
5ml 淡黄色
30ml 咖啡色
300ml 墨绿色
已拔管
二、护理评估--身体评估
•生命体征：
T:36℃ P：83次/分 R:21次/分 BP：156/71mmHg
效果评价：12月16日患者皮肤完好（继续观察）
•一般情况评估： 患者精神稍差，感切口疼痛，咳嗽咳痰，现禁食，每天
睡眠时间3-4小时，尿量正常，肛门未排气排便，腹腔引流管、 留置导尿管在位通畅。
二、护理评估--心理社会方面
• 患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家 人及亲朋关心病人。
二、护理评估--专科评估
生活自理能力评分（barthel）：30分 压疮评分（braden）：15分 跌倒、坠床评分：5分 导管滑脱评分：13分
高活动耐力。
评价效果：12月16日患者可自主的在床上进行活动翻身。
三、护理问题
5、自理缺陷（12月13日）:与术后身体制动、疼痛有关 护理目标：卧床期间患者基本需求得到满足 护理措施： （1）常用物品放在病人容易拿到的地方。 （2）术前训练大小便，并在患者需要时提供大小便器. （3）给予适当的生活护理，如更衣与就餐.
护理评价：12月16日患者自理能力仍较低。
三、护理问题
6.有导管滑脱的危险（12月13日）：与术后留置导管有关 护理目标：在患者留置导管期间不发生导管滑脱。 护理措施： （1）妥善固定导管，引流袋及时放置在床旁挂钩处。 （2）做好防导管滑脱相关知识宣教，告知其放置引流管道的目 的
及重要性，床尾悬挂警示标识。 （3）翻身或搬运、下床活动中注意勿牵拉折叠引流管道。
效果评价：12月16日患者各导管固定在位通畅（继续观察）
三、护理问题
7、有皮肤受损的危险（12月13日）：与术后身体制动、疼痛有关 护理目标：患者住院期间皮肤完好无压疮发生 护理措施： （1）保持床铺及衣物平整，清洁干燥、无渣屑。 （2）保持皮肤清洁干燥，术后鼓励在床上适当活动，协助患者翻 身，避免局部组织长期受压。 （3）伤口部位腹带加压适当，避免过度用力。 （4）固定导管胶布要无张力粘贴，防止张力大引起皮肤受损。
二、护理评估--实验室检查
时间
12-11 12-15 12-15 12-15
12-15
12-15
检查项目
D二聚体 谷草/谷丙 中性粒细胞
总蛋白
尿酸
钠离子
结果
1.05 2.62 9.55 57.1
113.1
135.8
参考值
0.1-1ug/ml 008-2 u/L 2.0-7.0 10*9/L 60-80g/L
效果评价：12月16日病人目前营养状况尚可。 (无明显消瘦、水肿）
三、护理问题
3、焦虑（12月10日)：与疼痛，担心疾病的预后有关 护理目标：患者住院期间焦虑有所减轻。 护理措施： （1）有效的控制疼痛，鼓励病人表达内心的感受、认真听取病人 倾诉。 （2）主动热情地帮助病人克服紧张情绪，使其增强战胜疾病的信 心,以良好的心态配合治疗。 （3）指导病人使用放松疗法，聊天、听音乐、看电视、做深呼吸 等。 （4）通过连续性的护理，建立良好的护患关系，帮助病人认识病 友，寻求社会及家庭系统的帮助。
一例胃癌根治术后患者的 护理查房
主要内容
1
病情介绍
2
护理评估
3
护理问题
4
护理措施
5
效果评价
一、病情介绍
• 基本信息：陈XX，男，85岁，小学学历，已婚，退休人员 • 诊断：胃恶性肿瘤 • 主诉：感咳嗽、咳痰伴上腹胀痛一周 • 既往史：高血压，冠心病、脑动脉粥样硬化病史8年 • 个人史：有饮酒史，已戒酒8余年。
效果评价：12月16日患者焦虑有所减轻。
三、护理问题
4、活动无耐力（12月13日）：与手术创伤术后营养摄入不足有关 护理目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。 护理措施： （1） 根据患者病情制定活动计划，解释早期活动的意义 ，现指
导患者在床上进行肢体活动 。 （2）观察患者肛门排气排便情况，遵医嘱逐步加入营养支持，提
6 有导管滑脱的危险（12月13日） 7 有皮肤受损的危险（12月13日） 8 有感染的危险（12月13日） 9 有血栓形成的危险（12月11日） 10 潜在并发症（12月13日）
三、护理问题
• 1、疼痛（12月13日）：与手术创伤，咳嗽有关 • 护理目标：患者在术后疼痛逐渐有所减轻。
• 护理措施：
•
效果评价：12月16患者仍感切口疼痛但能忍受。
三、护理问题
2、营养失调（12月13日）：与手术留置胃肠减压及禁食有关。 护理目标：住院期间营养状况得以维持或改善。 护理措施：
（1）遵医嘱给予静脉补液支持。 （2）根据患者病情遵医嘱告知并指导患者进食。 （3）向患者及家属讲解营养对术后康复的重要性，鼓励病人 少食多餐，保持口腔清洁。