伤亡事故登记表
1、公司：工程项目部：
班组：事故发生岗位：
2、事故发生时间：年月日时分
3、作业种类：4、起因物：5、事故类别：
6、事故原因：直接原因：7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓
名
性
别
年
龄
文化
程度
用工形式
工
种
级
别本工种工龄安全教育情况伤害部位
伤害程度
损失工作日
备注
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
11、事故间简要经过：
12、预防事故重复发生的措施：
措施名称
执行措施负责人
完成期限
验收人
13、对事故责任者的处理意见：
单位负责人签字：制表人签字：填表日期：年月日