跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
巡视不到位护理人员重视不够
人
无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差
患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因
病人风险意识差
对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱
跌
倒督导检查不到位
预防措施落实不到位
风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺
制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理
1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工
急预案的演练等。

险进行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到情况。

作质量，杜绝跌倒的发
2.加强护士责任心和提高护士位。

发生。

2.考核科室护士对病人的生
的安全风险防范意识。

3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。

率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。

2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌
100%。

0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

3)指导/倒预防知识的掌握情况。

4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。

4.不定期抽查跌倒防范措率100%。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

施的执行情况。

5.完善跌倒防范设施，安装病房
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

防滑扶手和防滑垫等。

科室:内二科
日期:2014 年 04 月 21 日。