FOCAL
DIFFUSE
Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78
再狭窄的发生率
➢ PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%； ➢ 金属裸支架的ISR为10～30%； ➢ 药物洗脱支架的设计
支架长度 再狭窄率
临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著
PCI后再狭窄需要血运重建
• 左主干病变PCI后再狭窄 • 大血管病变PCI后再狭窄 • 病变供血范围大PCI后再狭窄 • 多支、多处血管PIC后再狭窄 • 多次PCI后再狭窄
血运重建的定义
➢ 靶病变血运重建(TLR): 对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对 靶血管进行CABG。
再狭窄的概念（2）
ARC（Academic Research Consortium）缺血驱动的再次血运重建： ➢ 造影再狭窄（直径狭窄≥50%）合并如下情况之一：
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发； ② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血
的客观证据； ③ 任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR<0.80），已经发
（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显； （2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势； （3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床
探索
Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:2113–24. Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:773–81. Seiji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54. Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.
到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。
球囊扩张
➢ 药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloon，DEB）
（1）光滑的表面增加了器械的输送性 （2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层 （3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放 （4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍
DEB的临床应用
再狭窄的概念（1）
➢ 造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄
≥50%
➢ 支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，
在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再 狭窄病变
注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数 （晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD)
支架再狭窄
IVUS:内膜增生
支架再狭窄的分型
➢ I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部 ➢ II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超出支架的边缘 ➢ III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度>10mm，并且延伸到邻近的
参考节段
➢ IV型：完全闭塞
Patterns of In-stent Restenosis
再狭窄的危险因素
➢ 临床情况
糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等
➢ 病变特点
大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、 分叉病变、再狭窄病变等
➢ 操作因素
明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等
➢ 支架因素
支架种类、支架断裂等
支架再狭窄的后果
无症状 无缺血证据 症状复发或加重 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄） 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）
➢ 靶血管血运重建(TVR): 为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗
节段中的位置。
PCI后再狭窄的血运重建的方法
➢ PCI
再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊） 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗 ➢ CABG
治 性，临床可能为“恶性”）
DES :支架再狭窄的特点
➢ DES使支架内再狭窄发生率降低 ➢ DES后再狭窄多为局灶性（良性）
Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR
George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:1897–1907.
小于20mm 23.9
20-35mm 34.6
大于35 47.2
血管直径 再狭窄率
大于3.2mm 20.4
2.80-3.2mm 28.4
小于2.8 38.6
支架类型 再狭窄率
多网眼环型 10
管状雕刻 20
缠绕型 46
自膨胀型 49
BMS:支架再狭窄的病变特征
BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（难
一、球囊扩张
➢ 单纯球囊扩张（PTCA） 优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显； 劣势：远期再狭窄复发率高。
球囊扩张
切割球囊（Cutting Balloon，CB）
切割球囊注意事项
➢ 切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变； ➢ 切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设
定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤； ➢ 撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩
支架内再狭窄
支架内再狭窄
心内一 张仁杰
冠心病介入三个阶段的再狭窄
➢ PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩 ➢ BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生 ➢ DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期 效果？(晚期追赶)，再狭窄
机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素
现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干<6 mm2），与异 常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。
➢ 即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄≥70%的靶病变重建。
支架再狭窄
Proximal Edge
in stent
Distal Edge
5 mm
in segment
5 mm
Within 5 mm from Stent Margin