（主要是夹层动脉瘤）
· 其他：
[诊断]
· 特征性杂音 · 相关临床表现 · 心脏超声确诊
[并发症]
似前述“二尖瓣狭窄”
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 3．临床根治术 瓣膜置换术
—目前趋向于相对早期手术
关于诊断的完整性：
①病因诊断 ②病理解剖诊断 ③病理生理诊断 ④心律失常诊断 ⑤并发症诊断
心脏瓣膜病
[定义]
指由于炎症、粘液样变性、 退行性改变、先天性畸形、缺血 性坏死、创伤等原因引起的单个 或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣 环、腱索或乳头肌）的功能或结 构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭 不全。
相关问题：
1．常见瓣膜病变种类：
· 风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病 · 老年性退行性心瓣膜病 · 缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害 · 先天性：
[临床表现]
1．症状：
· 呼吸困难：
类似急慢性左心力衰竭 · 咯血：渗出—血痰； 血管破裂—大咯血； 肺水肿—粉红色泡沫痰
· 咳嗽： · 声嘶：
扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经
[临床表现]
2．体征：
· 二尖瓣面容 · 特征性杂音 · 肺动脉高压表现 · 肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音 —Graham Steell杂音 · S1亢进及开瓣音
3．心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题 ————————————————————
出现时期 开关瓣 杂音性质 心音强弱 震颤 累及腔室
——————————————————————— 二狭 舒张期 开 隆隆样 S1增强 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 S1减弱 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷射样 S2增强 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 S2减弱 有 左室及后
[病理生理]
· 急性：
急剧主动脉血反流入左室，易致肺水 肿
· 慢性：
左室扩张，左心力衰竭
[临床表现]
· 肺淤血表现 · 左心排血量降低表现 · 左心力衰竭 · 特征性杂音 · 周围血管征 · 体位性低血压
[检查]
· X线：
随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表 现
· ECG： · 心脏超声：确诊手段 · CT及磁共振：
[临床表现]
· 肺淤血
+左心排血量降低 +后期的肺动脉高压右心力衰竭 · 特征性杂音
[检查]
· X线：随病程进展可有各腔室扩大、
肺淤血表现
· ECG： · 心脏超声：确诊手段
半定量反流程度测定：
轻度反流：最大射流面积 < 4 cm2 中度反流：最大射流面积 = 4 – 8 cm2 重度反流：最大射流面积 > 8 cm2
[临床表现]
症状：“三联征”： · 呼吸困难 · 心绞痛 · 晕厥和接近晕厥 体征： · 特征性杂音 · 收缩期震颤
[检查]
· X线：
随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张
· ECG： · 心脏超声：确诊手段 · 心导管： · 其他：
[诊断]
· 特征性杂音 · 相关临床表现 · 心脏超声确诊
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 3．临床次根治及根治术 · 次根治：
内科介入： 经皮球囊二尖瓣成型术
为首选
外科二尖瓣分离术： 直视、闭视分离术
· 根治：
瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
[一般概念]
· 多病因 · 包括器质性及相对性关闭不全 · 根据其急慢性常见原因为： 慢性 急性
慢性二尖瓣关闭不全常见病因： · 风心病、
· 风心病 · 感染性心内膜炎 · 先天性畸形 （二叶式主动脉瓣占1/4） · 主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎 · 主动脉根部扩张 · 梅毒性主动脉炎 · Marfan综合征 · 强直性脊柱炎 · 特发性升主动脉扩张 · 严重高血压及动脉粥样硬化
2．急性
· 感染性心内膜炎 · 创伤 · 主动脉夹层 · 人工瓣膜破裂
[检查]
· X线胸片：左房大、肺淤血征象 · ECG：二尖瓣型P波 · 心脏超声：确诊手段。
M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运 动” 切面：直观
· 心导管：测压—腔室压、
跨瓣压、 肺毛细血管嵌入压
[诊断]
· 特征性杂音 · 相关临床表现 · 心脏超声确诊
[并发症]
· 心房颤动 ·染
——————————————
上图表要点：
①首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； ②明确各瓣膜的听诊位置； ③ “关闭不全”只有在关瓣时才表 现，“狭窄”在开瓣时体现； ④关闭不全致心音减弱，狭窄致心 音增强。
二尖瓣狭窄
[一般概念]
①常见病因： · 风心病为最常见原因 · 2/3为女性 · 风湿热2年及以上发生 · 基本病变：瓣膜粘连及孪缩， 可累及腱索而并关闭不全
二叶式主动脉瓣 二尖瓣、主动脉瓣脱垂 二、三尖瓣裂缺等
· 已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜 炎的再损伤
相关问题：
2．关于风湿热：
· 上呼吸道 A族乙型溶血性链球菌感染 引起的全身变态反应性结缔组织病； · 一般风湿热之心瓣膜炎未控制后2年可 致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病” （简称“风心病”）； · 易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；
[并发症]
· 猝死 · 似前述“二尖瓣狭窄”
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 · 同前 · 不可使用小动脉扩张剂， 以防血压过低 3．临床根治术 瓣膜置换术 —结果优于其他瓣膜 置换术
主动脉瓣关闭不全
[病因及病理]
包括主动脉瓣及/或主动脉 根部病变。 1．慢性 2．急性
1．慢性： 主动脉瓣疾病
风湿热诊断（1965年Jones标准）：
必备条件：（至少占以下五点之一点及以上） ①风湿性心脏炎 （心瓣膜炎、心肌炎、心包炎） ②多发性游走性关节炎（大关节） ③ 舞蹈症（脑基底节） ④环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤） ⑤皮下结节 （膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）
风湿热诊断 次要条件： · 发热 · 血沉增快 · C反应蛋白阳性 · 血象WBC升高 · 抗溶血性链球菌“O”抗体阳性 · ECG：不同程度的传导阻滞等
· 老年退行性钙化的主狭 · 其他
[病理生理]
· 正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2
当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差 当主动脉瓣口面积 ≤ 1.0cm2 时跨瓣压差显著
· 严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：
室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉 左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降
②狭窄与分度：
正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2
· 轻度狭窄：
瓣口面积 1.5--2.0cm2
· 中度狭窄：
瓣口面积 1.0—1.5cm2
· 重度狭窄：
瓣口面积 < 1.0cm2
[分型]
1．隔膜型： 2．漏斗型：
1．隔膜型：
· 只累及瓣膜，并无明显孪缩 · 瓣膜弹性好，少有关闭不全 · 左心室不扩大 · S1亢进，伴开瓣音 · 首选二尖瓣球囊成型术 （球囊扩张术）
关于瓣膜狭窄与关闭不全的 病理解剖诊断描述：
联合瓣膜病：
指病变累及两个及以上瓣膜的瓣膜病
同一瓣膜瓣膜狭窄及关闭不全的描述： 用“及”表示
· 二尖瓣脱垂、 · 冠心病、 · 不明原因腱索断裂、 · 老年退行性钙化、 · 感染性心内膜炎、 · 先天性裂缺、 · 各种原因所致的左心室显著扩大等。
急性二尖瓣关闭不全常见病因： · 腱索断裂、
· 创伤性二尖瓣结构损害、 · 人工瓣膜损坏等
[病理生理]
· 单纯性二闭的肺淤血、 肺动脉高压发生较晚 · 左心力衰竭发生亦较晚， 但发生后则进展迅速
2．漏斗型：
· 累及瓣膜、检索、乳头肌等 · 瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全 · S1减弱 · 二尖瓣置换术
[病理生理]
1．左房代偿期：
· 为早期，轻度狭窄 · 跨瓣压差 < 20mmHg，左房平 均压 < 25mmHg · 临床除心脏杂音外，可无明显 症状和体征
[病理生理]
2．左房失代偿期（左房衰竭期）：
· 其他：
[诊断]
· 特征性杂音 · 相关临床表现 · 心脏超声确诊
[并发症]
似前述“二尖瓣狭窄”
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 3．临床次根治及根治术
· 次根治：二尖瓣修复术 · 根治： 瓣膜置换术
—目前趋向于早期手术
主动脉瓣狭窄
[病因]
· 风心病 · 先天性畸形
二叶式主动脉瓣 先天性主狭
· 中重度狭窄 · 跨瓣压差 > 20mmHg， 左房平均压 > 25mmHg · 明显左房压升高、肺淤血、 肺动脉高压 · 有明显临床表现：
临床表现发生机制：
↗ 肺淤血、肺水肿—类似急慢性左心衰竭
左房衰竭
↘ 肺动脉高压、右室肥厚—右心衰竭
↗ 升高的左房压后向性传递
二狭肺动脉高压 产生的主要原因
→ 肺小动脉反应性收缩 → 肺血管床器质性闭塞性改变 ↘ 反复肺部感染及过劳