解放军105医院临床学院
教案(2011/2012学年第二学期)
系(部) 临床医学
课程名称感染性心内膜炎
任课班级2009级
教师姓名何传飞
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（教案续页）
【病理】
一、内膜感染和局部扩散
二、赘生物碎片脱落致栓塞
三、血源性播散
四、免疫系统激活
【临床表现】
一、发热
常见症状
亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。

急性者：呈暴发性败血症过程，寒战高热。

突发心衰者常见。

二、心脏杂音
80%~85%的患者可闻及。

杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现
【周围体征】多为非特异性
瘀点
指或趾甲下线状除血
奥斯勒（Osler）结节
Roh斑
詹韦（Janeway）损害
【动脉栓塞】
脑栓塞
肺栓塞
【感染的非特异症状】
脾大——急性者少见
贫血——多见于亚急性者
杵状指（趾）
【并发症】
一、心脏
①心衰主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生(75％)，二尖瓣(50％)和三尖瓣(19％)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破.
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；
④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；
⑤心肌炎。

二、细菌性动脉瘤
四、x线
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。

左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。

主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断C‘I’扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

五、心电图：偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

六、超声心动图
赘生物、瓣周并发症
【诊断】临床表现，血培养阳性，可诊断本病。

超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

【鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性
亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。

急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的Duke诊断标准，
两项主要诊断标准
一项主要诊断标准和三项次要诊断标准
五项次要诊断标准
主要诊断标准：
①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

次要标准：
①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38C；③血管
现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway 损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。

【治疗】
一、抗微生物药物治疗
①早期应用，在连续送3~5次血培养后即可开始治疗；
②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程
③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；
④病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；。