宁波3死1伤塔吊倒塌事故调查报告
2020年3月13日11时12分左右，位于宁波市镇海区骆驼街道的东西盛ZH08-05-01地块项目（一标段）“郦城云邸”建筑工地发生17#塔吊倒塌事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失627万元。

注意：本报告中事故间接原因，推荐各位细读！因为里面有各方工作不到位地方，就是大家尽职履责需要注意的地方！先查人员在岗情况、方案、交底、过程旁站监督，一个连续的管理主线向下捋
一、事故发生经过
按照事故塔吊拆卸合同约定和拆卸告知表中明确的时间安排，于2020年3月13日上午7时30分左右，华信公司塔吊拆卸项目部负责人刘永夫带领塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克团、袁杨林、安全员李川、塔吊司机莫强等6名作业人员到达东西盛ZH08-05-01地块项目（一标）“丽城云邸”建筑工地，在中天集团公司对华信公司项目部作业人员进行技术交底后，准备开始拆卸作业。

作
业前，监理单位和施工单位旁站人员拉好警戒线后当即离开现场。

7时50分左右，塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克团、安全员李川先行登上塔吊开始拆卸作业，塔吊司机莫强、拆卸工袁杨林在登塔过程中被刘永夫中途叫回，并派去维修19＃楼施工升降机故障。

8时54分左右，由周祥祥在司机室操作塔吊，吊起事故塔吊东侧地面上的配重块回转到西侧（指塔吊起重臂所指方向），进行第一次配平，接着与李菲、王克团、李川人一起下到操作平台拔掉塔机与标准节和标准节与标准节之间的连接销轴，拆出第一节标准节后，塔吊起重臂回转至东侧，将配重块放置地面后再次回转至西侧，吊起第1节已拆卸标准节，进行第2次配平。

于10时24分左右，拆出第2节标准节后，操作塔吊将已拆出的第1节标准节放置西侧地面最小幅度处。

10时37分左右，塔吊吊起第2节已拆卸标准节，进行第3次配平，并于11时03分左右拆出第3节标准节。

11时09分左右，塔吊起重臂回转至东侧，小车开至最远幅度处，将第2节标准节放置地面。

11时12分左右，塔吊起重臂在空载状态下再次回转至西侧时，失去平衡，由西向东偏北侧开始翻转，塔吊上4名作业人员和塔吊上部结构一起坠落地面。

二、事故直接原因
事故塔吊拆卸过程中，在塔吊过渡节与塔身未可靠连接的状态下，安装单位现场负责人指挥无资格作业人员违反塔式起重机操作手册及塔吊拆卸专项方案中的相关要求，操作塔吊进行了回转、变幅及吊运作业，致使爬升架受到附加倾覆力矩，造成爬升架杆件及连接部位失效，平衡臂、起重臂及回转总成等上部结构缺少支撑，失去平衡，整体翻转坠落，是事故发生的直接原因。

三、事故间接原因
1.事故塔吊安装单位华信公司未能满足企业相应资质的条件，安全生产管理不力，未能及时发现并消除生产安全隐患。

作为事故塔吊产权、出租和安装拆卸单位，①公司技术负责人长期缺位，未能满足建筑企业起重设备安装工程专业承包壹级资质标准要求的条件,违反《中华人民共和国建筑法》第十三条、《建筑业企业资质管理规定》第二十八条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条之规定；②公司技术负责人长期缺位，由资料员在自行编制的塔吊拆卸专项施工方案上代为签字，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条之规定；③未安排专业技术人员进行现场监督，未配备专业技术负责人并定期进行巡查，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》十三条之规定；④在塔吊拆卸时，对现场作业人员配备不到位、作业人员违反塔式起重机操作手册及塔吊拆卸专项方案进行作业、现场负责人违规指挥等行为，未能及时发现并予以消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定；
⑤未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对新上岗作业人员李菲
其进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定。

2.事故塔吊承租使用单位中天集团公司未认真履行安全生产主体责任，对事故塔吊安装拆卸单位监督管理不力。

作为项目工程总承包单位，又是塔吊承租使用单位，①未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，对项目负责人李健未按要求在岗履职的行为失察失管，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条之规定；②事故塔吊拆卸作业时，项目负责人李健未按要求在施工现场履职，违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条之规定;③未认真审核塔吊安装单位制定的塔吊拆卸专项施工方案；专职安全生产管理人员凌涛未按要求在拆卸现场旁站，并对塔吊拆卸过程进行监督检查，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条之规定。

3.工程监理单位方正监理公司履行监理责任不到位，未按照法律法规规定实施监理。

作为项目监理单位，①未认真执行实施项目危大工程专项施工方案监理实施细则，且事发时监理员李建民不在拆卸作业现场旁站，并对塔吊拆卸过程进行监督检查，监理工作不到位，违反《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法(试行)》第二条和第四条的规定;②未认真审核塔吊拆卸专项施工方案，并监督塔吊安装单位执行塔吊拆卸工程专项施工方案，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条之规定；③对工程总承包单位的项目负责人李健未按要求在岗履职的行为，未下达整改通知，也未向有关主管部门报告，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条和《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条之规定。

4.建设单位龙禧房地产公司未认真落实安全生产责任制，对发现的安全问题督促整改不力。

龙禧房地产公司未认真履行建设单位管理职责，组织安全生产大检查落实不力。

对工程总承包单位安全生产工作管理不到位，对工程总承包单位项目负责人
李健未按要求在岗履职问题，未及时督促整改等，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

5.行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

当地建设主管部门及属地政府对建筑领域尤其是危大工程安全生产工作监管不到位，对工程总承包单位中天集团公司的项目负责人李健未按要求在岗履职、塔吊安装企业华信公司专业技术负责人长期缺位和华信公司未能满足建筑企业起重设备安装工程专业承包壹级资质标准要求的条件等问题失察失管。