排水管隐蔽报验申请表
工程名称：洛阳新区拓展区撤村并城2#小区23#楼编号：
致：河南省万安工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了筏板集水坑排水管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、导管隐蔽工程验收记录
2、室内排水管道及配件安装检验批质量验收表
承包单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总／专业监理工程师：
日期：隐蔽工程验收记录
工程名称洛阳新区拓展区撤村并城2#小区23#楼编号
隐检项目筏板（地下室集水井排水管）隐检日期2011年月日隐检部位筏板（地下室集水井排水管）
隐检依据：
施工图图号建施-2 ，设计变更/洽商（编号）及有关国家现行标准等。

主要材料名称及规格/型号：DN150钢管
隐检内容：
1、阀板内排水管所用材料均有出厂合格证及检验报告，并报请监理验收合格，同意使用。

2、基础内管线预埋严格按照设计图纸施工。

3、自检合格，申请隐蔽。

申报人：
检查意见：
检查结论：□同意隐蔽□不同意，修改后进行复查
复查结论：
室内排水管道及配件安装检验批质量验收表
表11-3-4 GB50242-2002
工程名称 洛阳新区拓展区撤村并城2#小区23#
楼
专业工长/证号 房志刚 分部工程名称
排水管道及配件安装
施工班、组长 王少利 分项工程施工单位 洛阳市振华建筑安装工程有限公司
验收部位 筏板
施工
依据
标准名称
材料/数量 柔性铸铁钢管/3米 编号
设备/台数 切割机/1台 存放处 室内及地埋
连接形式 卡箍连接 主控项目
《规范》章、节条、款号
质量规定
施工单位检查 评定结果
监理（建设） 单位验收
5.2.1 隐蔽前必须做灌水试验
/
5.2.2 铸铁管道的坡度 √ 5.2.3 塑料管道的坡度 / 5.2.4 装设伸缩节 / 5.2.5 通球试验 /
一般项目
5.2.7 埋地管道的检查口、检查井 √
5.2.8 金属排水管固定在承重结构上 / 5.2.9 塑料排水管支、吊架间距 √ 5.2.10 通气管不得与风道或烟道连接
/ 5.2.11 医院含菌污水管道 / 5.2.12 饮用水管道、水箱溢流管 / 5.2.13 排水管穿基础必须下返时 / 5.2.14 室外排水井、管顶、水流转角 √ 5.2.15 水平管道与立管连接 √ 5.2.16 排水管道允许偏差 √
施工单位检查 评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合要求。

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日。