姓名 供养直系 亲属情况
性别
称谓
Байду номын сангаас
出生年月
户口性质
收入情况
抚恤金
居住地点
社 会 保 险 经 办 机 构
申报单位 意见
第 二 联
企 业 （章） 企业负责人： 企业经办人： 年 月 日
经审核：同意按照工伤社会保险规定给付工伤补偿待遇 社会保险 经办机构 审核意见
元
审核科室负责人：
审核人：
年
月
日
注：填报本表时需同时附报：发票原件、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论 通知（有等级者），门诊首诊病历复印件，住院者需出院记录复印件。
江苏省昆山市企业职工工伤保险待遇审核表
参保单位： 姓名 参加工作 时间 工伤认定 时间 个人社保 编号 参加工伤 保险时间 伤残等级 单位编号： 性别 发生工 伤时间 级 家庭住址 联系电话： 身份证号码 工伤死亡 时间
工 伤 保 险 待 遇 （以 下 由 社 会 保 险 机 构 填 写）
定期伤残 抚恤费 伤残护理 等级 伤残护 理费 一次性伤 残补助金 功能补偿 器具费 丧葬补 助金 一次性工 亡补助金 一次性遗属补助金 第 一 联