血脂
（附检验单）
套餐2
血常规
（附检验单）
尿常规
（附检验单）
套餐3
肝功
（附检验单）
套餐4
肾功
（附检验单）
血尿酸
（附检验单）
套餐5
B超（肝、胆、胰、脾）
、输尿管、膀胱）
□
套餐7
B超（子宫、附件）
□
套餐8
心电图
1正常2异常□
空腹血糖
___________mmol/L
套餐9
电解质
朔州市市60岁——64周岁的城镇居民健康体检表
姓名
编号
□□-□□□□□
性别
1男2女□
家庭住址
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
本人电话
联系人姓名
联系人电话
体检日期
年月日
体检机构
过敏史
既往史
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
查体
血压
左侧/mmHg右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
体质指数
腰围
cm
臀围
cm
腰臀比
肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
腹部
压痛：1未扪及2扪及（描述）；
包块：1未扪及2扪及（描述）；
肝大：1未扪及2扪及（描述）；
脾大：1未扪及2扪及（描述）；
移动性浊音：1无2有
脊柱
1正常2异常
淋巴结
1正常2异常
以下体检项目由受检者在套餐菜单中任选套餐进行体检
套餐1
（建议首选）
空腹血糖
___________mmol/Lmol/L
（附检验单）
套餐10
胸部X线片（正位）
1正常2异常□
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
5建议：
□/□/□/□
填表说明
1.查体为必查项目，20元包根据体检者意愿可任选一个套餐，40元包可任选二个套餐，余以此类推。
2.检查项目：要填写检查结果或具体描述异常情况和结果，要求附检验单的请粘贴在检查表后。