问卷编码□-□□-□□□□
Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷
尊敬的社区居民朋友：
您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提
供自己真实的意见和实际生活情况。
本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区
居民健康会有很大的帮助。
非常感谢您的合作和支持！
________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村首先，我们想了解一下您的个人情况。
（请在选项上打“√”）
A1．性别：①男②女
A2．您今年______周岁
A3．您的民族：①汉族②畲族③回族④满族⑤壮族⑥其他
A4．您的文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上
A5．您现在的职业：
①公务员②教师③医护人员④其他事业单位人员
⑤学生⑥农民⑦工人⑧其他企业人员⑨其他__________ A6．您的婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
A7．您觉得自己的经济状况如何
①非常不好②不好③一般④比较好⑤非常好
A8．在过去一年里，您认为自己的健康状况：
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
A9．您目前的医保是：
①公费医疗②城镇职工医保③城镇居民医保④新农合⑤没参加
A10．最近您的血糖情况①偏高②正常③偏低④不知道
A11．最近您的血压情况①偏高②正常③偏低④不知道
A12．最近您的体重情况①肥胖②偏重③正常④偏瘦
A13．通常情况下，当您感觉身体不适时，您首先会去哪里看病
①县/区或更大的医院②社区卫生服务中心/乡镇卫生院
③村卫生所/私人诊所④去药店自己买药⑤哪也不去
接着，我们想问您几个与健康有关的问题。
B1．健康就是身体强壮，没有查出身体上的疾病，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B2．打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B3．心理问题不算病，没必要去看医生，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B4．保健食品不能代替药品治病，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B5．适量献血对健康无害，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B6．劳动者有权利知道所从事工种的职业危害、防护措施及待遇，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B7．企业应该为员工提供职业危害防护培训，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B8．配方奶（奶粉）比母乳营养更丰富、更全面，这种说法您认为对吗
①对②错③不知道
B9．正常成人血压值（高压/低压）应该低于：
① 140/90毫米汞柱② 120/80毫米汞柱③ 150/100毫米汞柱④不知道
B10．您认为成年人腋下正常体温是多少
① 35～36℃② 36～37℃③ 37～38℃④不知道
B11．出现咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是正确的
①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃
③立即去医院看病④不知道
B12．您认为预防乙肝最经济．最有效的办法是
①加强锻炼②接种疫苗③加强营养④不知道
B13．下列关于癌症的看法，您觉得哪一个是正确的
①得了癌症就等于被判死刑②只有年纪大的人才会得癌症
③大部分癌症是可以预防的④不知道
B14．抢救触电者时，应该：
①立即搀扶、拉扯触电者②用金属棍将触电者和电源分开
③用干木棍将触电者和电源分开④不知道
B15．以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：
①感冒必须马上吃抗生素②抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒
③抗生素应在医生指导下使用④不知道
B16．关于戒烟，您认为正确的是：
①吸烟量小，戒不戒烟关系不大②只要戒烟，就对健康有好处
③老年人没必要戒烟④不知道
B17．艾滋病病毒可以通过哪些途径传染给他人
①与病人或感染者一起吃饭②可以通过性行为、输血、母婴传播
③蚊子叮咬④不知道
B18．您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理：
①谷类＞蔬菜水果＞肉蛋奶类＞油脂②蔬菜水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂
③肉蛋奶类＞蔬菜水果＞谷类＞油脂④不知道
B19．一般成年人每天吃盐应该少于多少克
① 2克② 6克③ 9克④不知道
下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。
C1．您多长时间进行一次健康体检
①每年至少一次②几年一次③身体不舒服时才体检④从来没有体检过
C2．您一般什么时候刷牙
①早晨刷②晚上刷③早晚都刷④早中晚都刷⑤很少刷
C3．您吸烟吗
①每天吸②偶尔吸③以前吸烟，现在戒了（戒烟未满6个月）
④以前吸烟，现在戒了（戒烟超过6个月）⑤从不吸烟
C4．您运动30分钟及以上的情况是：
①每周3次或以上②每周1-2次③每月1-3次
④每年1-5次⑤从来没有
C5．您平时喝酒情况如何
①每天都喝②平均2-3天喝一次③平均每周喝1次
④偶尔喝一点⑤从不喝酒
C6．您跟家人或亲友共用过毛巾吗①从来没有②偶尔③经常④一直都是C7．您在饭前洗手的情况：①几乎每次②经常③偶尔④从不
C8．您在便后洗手的情况：①几乎每次②经常③偶尔④从不
C9．您三餐是否按时进餐①几乎每天②经常③偶尔④从不
C10．您平时进食何种口味居多①偏咸②偏甜③偏油④清淡
下面我们想问您一些关于健康信息需求方面的问题。
D1．当您想了解并获取一些健康知识时，您都能得到吗
①总是能②一般能③偶尔能④不能
D2．当您接触到相关健康知识时，会对健康知识是否正确进行判断吗
①总是会②一般会③偶尔会④不会
D3．报纸或电视上宣传说有一种药可以治愈糖尿病，您相信吗
①相信②有点相信③完全不相信
D4．您通常是从下列哪些途径获得健康知识（可多选，请把选项写在横线上）
D5．您觉得以下来源的健康知识哪些比较可信（最多选择3种，请把选项写在横线上）
D6．您最希望通过下列哪种方式获得健康知识（最多选择3种，请把选项写在横线上）
①电视/广播②报纸/书刊/杂志③健康咨询热线
④通过医生/从事健康方面职业的朋友咨询⑤亲戚/朋友间交谈
⑥短信/电子邮件⑦健康宣传海报/宣传手册/折页等⑧网上查询
⑨参加健康讲座/活动⑩其他
D7．您平时查找或学习健康知识的情况是：
①基本没有②有需要时③偶尔有空看看④经常关注
D8．您觉得目前所获得的健康知识能满足您的需求吗
①能（结束问卷）②不能（继续回答第D9题）
D9．不能满足您的需求是因为什么（可多选）
①内容不丰富②内容不够专业③内容太专业不好理解
④交流沟通等互动方面欠缺⑤看不懂⑥其他请补充：____ __________。