追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析
（系统追踪）
1·3系统追踪
1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。

一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。

如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。

1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制
项目数据。

⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。

1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。

⑵重点询问；①招聘过程。

谁负责聘用，上岗过程；查看住院医师和护士和档案；在哪里毕业，怎样核实，各类资格证有效期；③年度考核怎么做，那些客观评价指标；培训情况与记录。