医疗保险异地就医申请
表

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医疗保险异地就医申请表
申请人 性别
出生
年月
单位

异地居住原因

异地就
治医院

(签章) (签章) (签
章)

医院 等级 医院 等级 医院
等级

异
地
医
保
部
门
意
见

异地医保部门签章
联系电话：
年 月 日

单
位
意
见
签 章

年 月 日

市医保 部门意 见及告 知事项 同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理
好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如
不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人：

年 月
日
备
注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公
章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复
印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报
销比例。
报 帐 时 间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日
不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月
11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保
大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅
审核报销(节假日不顺延)。