正人员的实际表现情况，制定相应的管理等级。
责任人：（签字）年月日
司法所长：（签字）年月日
一、管理等级确定为：
确定等级依据：《安徽省社区矫正实施细则》对社区服刑人员管理等级的划
分，初入矫前三个月的人员列为严格管理等级。
二、成立矫正小组，矫正小组组成人员如下：
组长姓名：性别：
成员姓名：性别：
成员姓名：性别：
成员姓名：性别：
三、日常监督管理措施：
四、效果评估：
入矫三个月后根据矫正人员具体情况，对实施效果进行评估，根据实施效果情况和因矫
姓名性别入矫日期罪名原判刑期
矫正
类别
社区矫
正期限
自年月日
至年月日
原管理
等级
变动
事由
司
法
所
意
见
（签章）
年月日
司
法
局
意
见
（签章）
年月日
姓名
性别
出生日期
罪名
执行
类别
社区矫
正期限
社
区
服
刑
人
员
情
况
分
析
一、社区服刑人员罪名：
二、悔罪表现：
三、个性特征和生活环境：
管
理
类
型
针对矫正对象的具体情况，采用分级分阶段管理，矫正措施如下：