三级综合医院评价标准医院治理评判指南（2018版）（征求意见稿）为加强医院治理，科学、客观、准确地评判医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业进展的内在规律，提高医院治理水平，把连续改进医疗质量和保证医疗安全作为医院治理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依照卫生治理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。

医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院治理进行指导、评判、检查和监督。

一、医院治理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保证医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可连续进展。

（一）医院功能与任务1、医院依照国家法律、法规提供全面、连续的高水平医疗服务，承担危险重症和疑难病诊治任务，承担灾难事故的紧急救援任务，并能同意成批伤病员进行院内急救。

2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。

3、开展健康教育，承担预防保健，要紧为慢性非传染性疾病的防治工作。

4、承担高等医学院校的临床教学和实习，培养高级临床医学人才。

承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。

承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

（二）依法执业1、严格执行医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范畴执业。

5、按照规定申请医疗机构校验。

（三）组织机构和治理1、医院治理组织机构设置合理，满足治理工作需要。

2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3、实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项经集体讨论并按规定程序报批。

院级领导把要紧精力用于医院治理工作，推进医院治理职业化进程。

4、建立院、科二级治理责任制，院、科领导了解和把握国家有关医疗卫生治理法律、法规和规章及有关卫生政策，至少每两年同意一次治理专业知识培训，不断提高科学治理水平。

5、制定年度工作打算和中、长期进展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

（四）人力资源治理1、医院有适宜的人力资源配置方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。

2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评判和岗位职务聘任制。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训、连续教育和梯队建设制度并组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔制度。

6、落实奖惩制度。

（五）应急治理1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾难事故的紧急医疗救援任务。

3、及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

（六）信息系统1、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统差不多功能规范》的规定，满足医院治理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳固、安全，可系统、准确收集、整理、分析和反馈有关医院治理和医疗质量操纵等信息，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

3、实行信息系统操作权限分级治理，保证网络安全，爱护患者隐私。

（七）财务与价格治理1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，设置一个财务部门，统一规范财务治理，严格执行预算，加强内部审计，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论，按规定程序报批。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

3、实行医院成本核算，降低运行成本。

操纵医院负债率，保证国有资产安全。

4、建立医院奖金分配综合目标考核制度，实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直截了当挂钩。

5、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。

严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公布收费项目和标准，建立完善价格查询机制、费用清单机制，提高收费透亮度。

及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

8、费用结算方式便利。

（八）建设、设备和后勤保证治理1、医院差不多建设符合规划要求，按国家法律、法规和相关规定组织实施。

2、建筑布局表达“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

3、水、电、气、物资供应等后勤保证满足医院运行需要。

4、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、修理、更新和应用分析制度，设备处于完好状态。

5、按照《大型医用设备配置与使用治理方法》的规定，配置使用甲乙类大型医疗设备。

6、为职员提供餐饮服务，为患者提供治疗饮食，满足患者治疗需要。

7、医疗废物和污水处理符合国家规定。

8、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。

二、医疗质量治理与连续改进医疗质量治理是医院治理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、连续改进的过程。

医院应当建立医疗质量治理体系。

要建立健全医疗质量治理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量治理，建立和完善可追溯制度、监督评判和连续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）建立健全院、科二级质量治理组织2、量治理职能部门组织实施全面质量治理，指导、检查、考核、评判和监督质量治理工作，建立多部门质量治理和谐机制。

3、建立医疗质量治理组织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会和输血治理委员会，定期研究质量治理等相关咨询题。

（二）全程医疗质量与安全治理与连续改进1、制定医疗质量与安全治理和连续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论、差不多知识、差不多技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊治理暂行规定》。

6、建立医疗风险防范、操纵和追溯机制，按规定报告不良医疗事件，开展医疗质量检查和评判，建立和完善监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

7、实行医疗质量责任追究制，及时妥善处理医疗纠纷。

（三）医疗技术治理1、医院的医疗技术服务应与其功能和任务相适应，符合伦理道德规范，具备相应专业技术人员和支持系统，确保技术应用的安全、有效。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术，符合国家有关规定。

2、医疗技术治理符合国家有关规定。

依照《医疗技术临床应用治理方法》建立健全医疗技术和人员资质准入、分级治理、监督评判和档案治理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，采取相应措施，降低、幸免医疗技术风险。

4、列为科研项目的医疗技术，必须符合相关的法律法规和伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者安全。

5、不应用未经批准或明令禁止和剔除的技术。

（四）要紧专业部门质量治理与连续改进1、非手术科室质量治理与连续改进（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗打算。

（2）规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。

（3）加强运行病历监控与治理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。

（4）开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗治理。

（5）开展单病种质量治理。

2、手术科室质量治理与连续改进（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗打算。

（2）实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。

（3）加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。

（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等。

（5）围手术期治理措施到位。

加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者预备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或代理人；术后：观看及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

（6）麻醉安全治理：麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观看。

（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（8）开展单病种质量治理。

3、门诊工作质量治理与连续改进（1）门诊环境布局合理，符合医院感染操纵要求。

（2）强化诊疗质量操纵，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。

（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（4）规范门诊医疗文书。

（5）制定突发意外紧急情形处理预案，提高反应能力。

4、急诊质量治理与连续改进（1）急诊科作为重点科室独立设置，急诊专业队伍稳固，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。

（2）急诊医务人员通过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者抢救成功率。

（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。

（4）加强急诊质量全程监控与治理，重点落实核心制度，专门落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便利、有效，科间紧密协作，保证患者获得连贯医疗的可及性。

（5）加强急诊留观患者治理，急诊留观时刻平均不超过72小时。