以特定关系 人名义获取
利益情形 特 配偶关系
身份证 号码
获取利 益金额 （万元）
涉煤企业名称
以特定关系
获取利
人名义获取
益金额
利益情形
（万元）
说明：①以特定关系人名义获取利益情形包括：以特定关系人名义收受财物、投资入股及以
其他
形式直接或间接从涉煤企业获取利益等情况，具体情形简要描述。
6.本人、配偶、子女及其配偶以特定关系人名义 从涉煤企业获取利益情况
特定关系人一 姓名
与本人、配偶、 子女及其 配偶关系
身份证 号码
有此类情况□ 无此类情况□
涉煤企业名称
以特定关系 人名义获取
利益情形 特定关系人二
姓名 与本人、配偶、
子女及其 配偶关系
身份证 号码
获取利 益金额 （万元）
涉煤企业名称
②获取利益金额指本人、配偶、子女及其配偶获取利益金额。