有卫生许可批件。
合格：□；不合格：□
消毒剂投放记录。
合格：□；不合格：□
12.库房
有专门存放公共用品用具、消毒药剂、急救物品与设施等的库房。
合格：□；不合格：□
物品分类存放，有明显标识。
合格：□；不合格：□
库房内无其它杂物。
合格：□；不合格：□
13.更衣柜
更衣柜清洁。
合格：□；不合格：□
14.公共用品用具消毒
游泳场所整体整洁、卫生，无烟蒂，无异味。
合格：□；不合格：□
※3.池水循环净水和消毒设备
配有池水循环净化和消毒设施设备，能够满足水质处理的要求，能正常使用。
合格：□；不合格：□
具有补充新水系统。
合格：□；不合格：□
有游泳池水循环净化消毒操作记录。
合格：□；不合格：□
※4.浸脚池
设有强制通过式浸脚池。
公共用品用具（包括拖鞋、茶具等）做到一客一换一消毒。
Байду номын сангаас合格：□；不合格：□
非一次性拖鞋配有专用清洗消毒池（桶）。
合格：□；不合格：□
有公共用品清洗消毒记录。
合格：□；不合格：□
三．人员卫生要求
15.※从业人员
直接为顾客服务的从业人员有“健康合格证”。
合格：□；不合格：□
16.禁游标志
有“禁游标志”。
合格：□；不合格：□
年月日年月日
填表说明
1．根据现场检查情况在□打“√”；2.※为关键项。
某市游泳场所现场稽查考核表
游泳场所名称：负责人：监督单位：
地址：检查结论：合格 不合格
监督环节
监督项目
检查情况
备注
一．场所卫生要求
1.选址
游泳场所远离产生烟尘、有毒有害气体的工业区和企业。
合格：□；不合格：□
天然游泳场应设在污染源的上游，并严禁设在血吸虫病区或潜伏有钉螺地区。
合格：□；不合格：□
2.环境卫生
23.水质报告
每月至少有一次当地卫生检验部门的游离性余氯、PH值、浑浊度、尿素、细菌总数、大肠菌群检验结果报告，报告检测项目全部合格。
合格：□；不合格：□
每年开放期间至少一次游泳池水质全分析检测报告，报告检测项目全部合格。
合格：□；不合格：□
24.游泳衣裤
禁止出租游泳衣裤。
合格：□；不合格：□
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、
卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处。
合格：□；不合格：□
18.卫生信誉度等级公示
公共场所卫生信誉度等级标识悬挂在大厅、入口等醒目处。
合格：□；不合格：□
19.卫生管理制度
卫生管理制度齐全。
合格：□；不合格：□
卫生管理制度上墙。
合格：□；不合格：□
20.应急处理预案
有突发公共卫生事件应急处理预案。
合格：□；不合格：□
21.卫生管理及人员
配备专职或兼职的卫生管理人员。
合格：□；不合格：□
健全的卫生管理体系。
合格：□；不合格：□
22.水质监测
公示游泳池水余氯、PH值、温度、浊度等检测结果。
合格：□；不合格：□
每日按场次或定时公示。
合格：□；不合格：□
公示于醒目处。
合格：□；不合格：□
水质监测记录。
合格：□；不合格：□
合格：□；不合格：□
强制通过式浸脚池水做到每4小时更换一次。
合格：□；不合格：□
浸脚池长不小于2米，宽度应与走道相同，深度20厘米。
合格：□；不合格：□
浸脚池水余氯浓度在5-10mg/L范围内。
合格：□；不合格：□
5.设施、布局
整体布局按更衣室、强制淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序。
合格：□；不合格：□
合格：□；不合格：□
浸脚消毒池水更换消毒操作规程。
合格：□；不合格：□
公共用品用具清洗消毒操作规程。
合格：□；不合格：□
集中空调通风系统清洗消毒规程。
合格：□；不合格：□
池水循环净化设备维护、污水处理排放等操作规程。
合格：□；不合格：□
11.消毒剂
无过期产品。
合格：□；不合格：□
产品标签标注齐全。
合格：□；不合格：□
合格：□；不合格：□
7.集中空调
过滤网、机房、过滤器无积尘。
合格：□；不合格：□
开放式冷却塔远离公众通道，设置有效隔挡设施。
合格：□；不合格：□
新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口。
合格：□；不合格：□
冷却塔设置冷却水系统持续消毒装置。
合格：□；不合格：□
有效集中空调系统卫生学评价报告。
合格：□；不合格：□
“禁游标志”放置在入口、大厅等醒目处。
合格：□；不合格：□
“禁游标志”内容规范（严禁肝炎、心脏病、皮肤癣、重症沙眼、急性出血性结膜炎、中耳炎、肠道传染病、精神病等患者和酗酒者进入人工游泳池游泳）。
合格：□；不合格：□
四．卫生管理
17.※卫生许可证
无过期、伪造、涂改、转让、倒卖现象。
合格：□；不合格：□
集中空调通风系统清洗消毒记录。
合格：□；不合格：□
8.公共卫生间
公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪。
合格：□；不合格：□
公共卫生间通风良好。
合格：□；不合格：□
9.余氯
游泳池水余氯浓度在0.3-0.5mg/L范围内。
合格：□；不合格：□
二．操作卫生要求
10.制定操作规程
池水循环、净化、补充、消毒操作规程。
游泳池设深水区和浅水区，池面设有明显的水深度、深浅水区警示标识。
合格：□；不合格：□
儿童涉水池及其供水系统与成人池隔离。
合格：□；不合格：□
配备有游离性余氯、PH值、温度等水质检测设施设备。
合格：□；不合格：□
天然游泳场的水底不应有树枝、树桩、礁石等障碍物和污染物。
合格：□；不合格：□
6.机械通风
有机械通风设施，运转正常。