4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

【B】符合“C”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期：

末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 【C】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3.

改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

【A】符合“B”，并 对制度能够定期修订和及时更新。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3.

改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。 【C】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.有指定部门或专职人员负责实施。

【B】符合“C”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

【A】符合“B”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3.

改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 【C】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

【B】符合“C”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并 【A】 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期：

末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款） 【C】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

【B】符合“C”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 【C】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

【B】符合“C”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。

【A】符合“B”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期： 末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3.

内部审核人： 日期：