甲方（孩子父亲）：年龄：

户口所在地：

身份证号：

乙方（孩子母亲）：年龄：

户口所在地：

身份证号：

孩子姓名：性别：出身年月：

现居住地址：

拟居住地址：

甲、乙双方生育有一子，后因情感破裂，于________年________月________日协议离婚。离婚后，孩子同父亲居住在一起。现因甲方生活困难，无法更好地照顾孩子。双方经友好协商，本着为孩子将来负责的态度，同意由乙方承担孩子监护权，对孩子今后的生活履行监护责任。

本协议签字后即刻生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：

年月日年月日

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