单位：董地乡青山小学生活教师姓名： 辅导谈心日期：

序号班级学生姓名生理辅导及防性侵

教育内容访谈内容有违反行为

的教师姓名违反的项目编号和具体内容备注

1

2

3

4

5(1)、本校教师是否存了讽

刺、挖苦、歧视学生的行

为；

(2)、本校教师是否存在体

罚和变相体罚学生的行为；

(3)、本校教师是否存在性

骚扰甚至性侵学生的行为；

(4)、本校教师是否存在其

他违反师德师风的行为（主

要指四十条负面清单）。女姓生活教师辅导谈心学生记录

说明：

1、此表于每周一例会时上交纸质稿到黎贵处，上交表时将辅导的图片附于表后；

2、此表由生活女教师轮流完成，每周至少对本校5名学生进行辅导谈心；

3、“生理辅导及防性侵教育内容”处由生活女教师根据实际辅导和教育内容进行填写；

4、如无教师违反，则在“有违反行为的教师姓名”处填“无”；如有教师违反，则填上违反教师姓名，并在“违反的项目编号和具体内容

”处写清楚违反的编号和具体违反的行为过程，便于调查核实。如：(2)×××教师于3月1日第二节课时在教室用竹鞭抽打×××同学。