病例分析部分——脑血
管疾病
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病例分析部分——脑血管疾病
概述
考纲要求：脑出血、脑梗死
技能不考，但笔试要求的。
硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷
短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。
工具箱——脑血管疾病常用检查项目
工具箱——脑血管病治疗原则
脑出血
一、诊断公式
脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑 CT 高密度灶
三、注意事项
1.脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。
2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅 CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第 3 站内容一同复习。
例男性，58 岁。
突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。
患者1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。
头颅 CT 检查如图。
既往从未测量过血压。
否认糖尿病病史。
无遗传病家族史。
查体：T ℃ P 88 次/分 R 18 次/分 BP 200/105mmHg。
嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺查体未见异常。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为 1 和2 级。
右侧偏身痛觉减退，右侧 Babinski 征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hb128g/L，WBC×10/L，N，L，Plt150×10/L。
肝、肾功能正常。
一、初步诊断 4 分
1.左侧脑（左侧大脑半球）出血（答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出“左侧”扣分） 3 分
2.高血压 3 级很高危 1 分
二、诊断依据 4 分
1.左侧脑（左侧大脑半球）出血
（1）突发言语不清、右侧肢体无力。
1 分
（2）嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫、右侧 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。
1 分
（3）头颅 CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。
1 分2.
高血压3 级很高危：BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。
1 分
三、鉴别诊断 4 分
1.脑梗死分
2.蛛网膜下腔出血分
3.脑肿瘤 1 分
四、进一步检查 4 分
1.头颅CTA、MRA 或DSA 检查。
1 分
2.必要时复查头颅 CT 或MRI（条件允许时）。
1 分
3.凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。
1 分
4.心电图检查。
1 分
五、治疗原则 6 分
1.监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。
1 分
2.保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。
1 分
3.预防控制脑水肿、降颅压治疗。
1 分
4.平稳控制血压。
1 分
5.维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。
分
6.必要时手术治疗。
分
7.脑保护治疗。
分
8.康复治疗。
分
脑梗死
一、诊断公式
二、病因及临床特点
病
临床表现颈内动脉闭塞综合征
病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧 Horner 征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍
和偏盲等；急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍
大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞时出现三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感
觉障碍和偏盲
延髓背外侧
（Wallenberg）综合征
脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障
碍、同侧 Horner 征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调
等
三、注意事项
如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。
例男，67 岁。
左侧肢体乏力、麻木 3 天。
患者于 3 天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。
1 天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。
查头颅 CT 提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。
否认其他病史。
饮酒 30 余年，目前已戒酒，吸烟 30 余年，每天约 3 包烟。
查体：T ℃ P 67 次/分 R18 次/分 BP 122/69mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 67 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级。
右侧肢体肌力 5 级，左侧偏身感觉减退，左侧 Babinski（＋）。
头颅 CT 如图。
——既往题，将 CT 报告直接写出
右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶
一、初步诊断及诊断依据 11 分
（1）初步诊断 5 分
右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得 5 分，未答出“右侧”得 4 分，答左侧不得分）
（2）诊断依据 6 分
1.老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木 3 天。
吸烟史 30 余年。
2.查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。
3.急诊头颅 CT
提示右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。
二、鉴别诊断 3 分
1.脑栓塞
1.脑出血
2.脑肿瘤或脑转移瘤
三、进一步检查 3 分
1.头颅 MRI。
2.头颅 CTA、MRA 或DSA 检查。
3.血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。
4.心电图检查。
5.经颅多普勒超声（TCD）检查。
注意：增加了新的项目。
四、治疗原则 5 分
1.抗血小板聚集治疗。
2.维持生命体征稳定。
3.预防控制脑水肿、降颅压，防治并发症。
4.脑保护治疗。
5.戒烟，二级预防，康复锻炼。