（建设单位）
工程名称工程地点
建设单位单位地址
职务姓名本人签名技术职称岗位证书及编号通讯号码单位法人代表
项目负责人
项目技术负责人
工程质量科长
工地代表
工地代表
材料试验见证员
对以上人员真实性负责
项目负责人（签名）：建设单位法人代表（签名）:
年月日（单位盖章）年月日
注：本表应于开工后五日内送监督局（分局）备案，作为项目考勤和签字依据。

上述人员如
有变更应于五日内出具公司法人代表签署意见并盖单位公章的主要人员变更通知书送达监
督局（分局）备案。

（监理单位）
工程名称工程地点
监理单位单位地址
职务姓名本人签名技术职称岗位证书及编号通讯号码单位法人代表
单位技术负责人
项目总监
总监代表
专业监理工程师
专业监理工程师
监理员
监理员
监理员
对以上人员真实性负责
项目总监（签名）：监理单位法人代表（签名）
年月日（单位盖章）：年月日
注：本表应于开工后五日内送建设单位、监督局（分局）备案，作为项目考勤和签字依据。

上述人员如有变更应于五日内出具有公司法人代表签署意见并盖单位公章及建设单位签署
意见的主要人员变更通知书送达监督局（分局）备案。

（施工总包单位、分包单位）
工程名称工程地点
单位地址
施工单位（分包
单位）
通讯号码职务姓名本人签名技术职称岗位证书名称
及号码
企业经理
企业技术负责人
项目经理
项目技术负责人
项目负责人
专职质量员
施工员
材料试验见证员
对以上人员真实性负责
项目经理（签名）：施工单位法人代表（签名）
年月日（单位盖章）：
年月日注：本表应于开工后五日内送监督局（分局）、建设单位备案，作为项目考勤和签字依据。

上述人员如有变更应于五日内出具有公司法人代表签署意见并盖单位公章及建设单位签署意见的主要人员变更通知书送达监督局（分局）备案。