姓名 身份证号码
离开时间 联系电话 家属人员名单
返行程情况
幼儿园员工健康档案
籍贯 永久居住地
返回时间 是否带家属
时间
出发地
经停地 交通工具及班次
是否发热 本人健康状况
是否有咳嗽症状
返回前14天内有流行病学史 （湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北等地区人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
直系亲属情况 同住人员情况
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造 成的后果。
填表人（签 名）：
幼儿园负责 人(签名