社会医疗保险基金 年月缴费申报表
单位名称：电话：
开户银行：帐号：
目
上月
人数
本月变动
本月
人数
上期在职
工资总额
本期在职
工资总额
征缴
费率
%
应缴基金
增加
人数
减少
人数
小计
单位缴纳
个人
缴纳
基本医万仟佰十元角分 ￥
参保单位
（盖章）
经办人（章）
年 月 日
医疗保险经办机构
（盖章）
不补缴，自年月起24个月内
由统筹基金支付的待遇最高限额为正常参保的50%。
经办人： 日期：
，备注：
本表一式两份（医保中心、参保单位）
经办人（章）
年 月 日
中断补缴核定 附：中断补缴待遇告知单（泉人社[2013]165号第四条规定）
参保人，自年月至年月 中断补缴，
经与参保人确认 同意补缴，自年月起12个月内
不补缴，自年月起24个月内
由统筹基金支付的待遇最高限额为正常参保的50%。
参保人，自年月至年月 中断补缴，
经与参保人确认 同意补缴，自年月起12个月内