瘢痕与瘢痕疙瘩的防治㈠非手术治疗1 药物治疗用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多，目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有：皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胺类以及中药制剂等。

⑴皮质激素类:去炎松－Ａ(Triamcinolone Acetonide)又名醋酸曲安奈德注射液(醋酸确炎舒松A注射液),其商品名为康宁克通(Kenalog),是目前常用于病损内注射的皮质激素类药物。

注入增生性瘢痕组织或瘢痕疙瘩后，一方面通过使成纤维细胞的mRNA下调,抑制胶原的合成及GAG产生,减少ECM的过度堆积; 另一方面使胶原酶抑制剂-α巨球蛋白的量减少,胶原酶的活性增强,加速胶原的分解,导致瘢痕组织的表皮层变薄,真皮乳头变平,基质被吸收,胶原纤维间隙变小,产生治疗效果。

常用的方法：去炎松－Ａ行增生性瘢痕或瘢痕疙瘩内注射,每次用量10~40mg, 分多点注入病损内, 每周一次,4~8次为一个疗程。

这种治疗方法适用于病变范围较小、尤其是瘢痕疙瘩病变。

用量过大要防止激素的副作用。

操作时需要加压才能将药物注入，最好用无针头注射器注药。

为减轻疼痛，往往要加入适量利多卡因等局麻药物。

⑵维甲酸(retinoic acid)类(16)：是维生素A在体内代谢的中间产物, 是维生素A类相关药物，它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。

能促进上皮细胞生长，减少胶原合成，使成纤维细胞的DNA合成减少,抑制细胞生长。

维甲酸类药物浓度越大，抑制生长作用越明显。

减轻局部炎症。

维甲酸能使瘢痕的成纤维细胞前胶原的基因表达受到抑制。

Daly等用维甲酸乳膏治疗14例瘢痕疙瘩病者,3个月观察有一定疗效。

与去炎松合用效果更佳。

⑶腐胺(丁二胺)(fibrostart)(putrescine)(17) ：通过抑制组织胺酰胺酶(transglutaminase)在Ⅲ型胶原交联过程中的用,抑制胶原的连接合成,使胶原产生减少。

国外报道局部应用治疗增生性瘢痕病变４３例，有较好疗效。

⑷中医中药(18)：中医认为瘢痕与瘢痕疙瘩是气血壅滞，属疽症，是经络痹疽，邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结的病症。

因而防治的对策是五步法：一是穿凿肿物，二是软坚散结，三是疏通气血，四是排出邪浊，五是修复肌肤。

内服通脉灵片对胶原合成有抑制效应。

外用黑布膏、复方艾叶煎浸剂、鸦胆子软膏等均有一定疗效。

山东省医院外用黑布膏结合内服中药治疗３０例瘢痕病变，症状消失者占70%,另30% 也有不同程度的缓解。

为揭示中药治疗瘢痕性病变的机理，我们对丹参进行了实验研究和临床观察, 发现丹参有良好的防治瘢痕增生的作用,其疗效是通过:①对成纤维细胞的抑制效应, 丹参可使成纤维细胞发生球形变,使其分泌胶原的能力降低;②丹参的活血化瘀功能使瘢痕组织血液循环改善,消除了缺氧、乳酸增多等引起瘢痕增生的因素；③通过增加病损组织内的超氧化物歧化酶（SOD）的活性，加强对自由基的清除，消除自由基的促瘢痕增生效应。

用丹参配制的抗瘢痕软化膏经临床病例观察取得良好的疗效。

⑸异搏定(verapamil)(19) 异搏定是一种抗心率失常的药物, 是钙离子通道阻制剂。

Arena(1955)注射异搏定治疗纤维海绵体炎；1988年有人用于治疗硬皮病；Repheal(1990)发现钙通道阻滞剂硝苯地平、异搏定对人成纤维细胞蛋白合成有抑制作用。

Lee等将盐酸异搏定按瘢痕组织的容量,用0.1~0.5mMOL/L 局部注射 ,间隔3周注射一次, 共用 3 次，效果良好。

钙通道阻滞剂防治瘢痕增生的机理是：通过阻断钙离子通道，调节细胞内的钙浓度，进而影响细胞周期mRNA的合成。

Sichinidt 认为钙通道阻滞剂可使皮肤成纤维细胞仃滞在G1 期，Kim等报道,钙通道阻滞剂可抑制血管内皮细胞的TGF-β1、FN、I、III型前胶原等的mRNA 的合成。

异搏定还有类似细胞松弛素Ｂ(cytochalasin B)的作用,使成纤维细胞发生球形变,减弱其产生与分泌胶原的能力,还能促进胶原酶增加, 加强胶原的分解,导致瘢痕消退。

⑹别嘌呤醇(allopurino)(20)：别嘌呤醇是治疗痛风的药物,又名痛风平。

这是一种次黄嘌呤氧化酶抑制剂。

通过对前者的竟争性抑制而阻制自由基产生，对抗自由基的致瘢痕作用。

此外，还有许多用于防治瘢痕病变药物的资料，如：竹红菌素甲(hypocrellin A),青霉胺,乙基氰胺,秋水仙碱,肉桂氨回酸(tranilast), 5氟尿嘧啶,异丙秦,利多卡因等。

２压迫疗法(21) 压迫疗法是通过对增生性瘢痕区施加压力，使局部血流量减少，成纤维细胞发生退行性改变；使胶原酶抑制因子－α巨球蛋白减少，胶原酶活性增强，造成胶原产生少而胶原分解多，达到治疗目的。

这种方法虽然大家都十分熟悉，但要产生实效必需做到：要早治疗，对于可能出现瘢痕增生的病例如烧伤患者，在创面上皮化后即使用适当的弹力套之类的压迫材料，对早期增生性瘢痕效果较好，病程过长的病变压迫疗法难以奏效；要长期治疗，压迫疗法必需坚持３个月、半年甚至更长的时间，而且每天停息时间最好不要超过３０分钟，断断续续的做法效果不佳；第三是要有足够适度的压力，那种象征性的包扎式的“压迫”往往是失败的重要原因。

据Xamaguchi等测试,下肢环绕压力如果高于50mmHg(6. 6kPa)会降低外周循环的血流量,甚至引起组织的损害;但是压力低于30mmHg(4.okPa)就不能产生治疗效果。

由于不同部位所需的压力不可能相同，多数学者认为压力保持在 25~30mmHg(3.3~4.0kPa) 是治疗有效压力。

定期更换所用压迫材料，保持有效的压力是保证压迫疗法产生实效的关键。

３硅凝胶膜在瘢痕治疗中的作用聚硅酮(silicone)是一种高分子聚合物,由于具有稳定的理化性质,对人体无剌激性、无抗原性、无致癌与致畸性，使这类制品如：硅油、硅凝胶、硅橡胶等在医学领域内得以广泛应用。

如：人工器官、组织支持物、软组织代用品－心瓣膜、乳房假体、组织扩张器等。

1982年,Perkins偶然发现硅胶膜可使增生性瘢痕软化,经过多次临床资料验证,硅凝胶膜治疗HS的有效率可达80%以上。

Quinn对125例(129处) HS病变用硅胶膜治疗,随诊92例坚持2个月以上治疗者,75例疗效明显。

樊东力等对国产新型硅胶( NSGS) 进行改造后用于临床,发现用硅胶膜组瘢痕明显低于对照组,瘢痕组织内Ⅲ型前胶原含量增加,透明质酸增加,成纤维细胞分泌胶原的功能受抑制,胶原沉积量减少。

关于硅凝胶膜治疗瘢痕的机制，目前倾向于“水合作用”学说。

Quinn(22)发现用硅胶后,瘢痕表面水分蒸发率只是正常皮肤的1/2。

国内资料表明,用改良的硅胶膜后,瘢痕表面水分蒸发量为3.29g/m2/h,而正常皮肤则为8.5g/m2/h。

硅胶膜使水分蒸发减少,皮肤内水分转移到角质层,使间质内水溶性蛋白及许多低分子水溶性混合物向表面扩散,间质水溶性物质减少,流体力学压力下降,瘢痕组织因而软化。

上述解释只是一种说法，要完全回答硅胶对瘢痕作用的机理还需要进一步的研究，硅油在其中的作用也需要进一步地查明。

目前国外的硅胶制品瘢痕敌（cica-care)、国产的瘢痕贴等已用于临床。

使用时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少２个月以上才可产生疗效。

４放射治疗用浅层Ｘ射线照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可产生一定的疗效。

所需Ｘ射线量为红斑量(约450R)的90%，间隔5~6周照射一次,4~6次为一个疗程。

放射治疗只适用于面积不大的增生性瘢痕,对瘢痕疙瘩更为适用。

国内报道252例瘢痕疙瘩,手术切除伤口愈合后开始用浅层X线局部照射,间隔20天一次,共3次。

经２年随访，211例(88.2%)痊愈,11例部分治愈,无效者20例,无效率为7.5%。

用32P贴敷瘢痕处, 通过释放β射线使成纤维细胞停止分裂而产生治疗作用。

一组579例瘢痕疙瘩病例用32P贴敷治疗,剂量为0.6~0.7MBQ/cm2,每次贴敷70~80h,3个月重复一次,总有效率达100%(23)。

锶90(90Sr)放出的高能β射线可深及组织11mm, 但其有效治疗深度仅2mm。

据明斯特大学对166例瘢痕疙瘩手术切除后用锶90照射的报道, 每次照射剂量为3GY, 总剂量为12~15GY,追踪观察96例,无复发者占79.1%。

国内报道144 例瘢痕疙瘩,其中102例为手术切除病变后,用锶90-钇90(90Sr-90 Y)敷贴器进行治疗,每日一次, 每次剂量为3GY,连续10次。

结果：未行手术的照射组有效率69.1%; 手术后照射组为92.1%(24)。

应用Ｘ线治疗瘢痕引起癌变问题要加以重视！Malbee报道因放射性烧伤引起瘢痕癌变者12例,其中11例是为美容行X线照射所致。

Riutable报道因良性疾病应用放射治疗引起瘢痕癌变者37例。

国内报道６例瘢痕癌(25)，其中一例是小腿多毛症行Ｘ线照射引起的，另一例是掌跖角化症行Ｘ线照射所致。

这类病例虽属少见，但在选用放射治疗时要提高警惕！５激光治疗用ND-AG激光可以使瘢痕成纤维细的生长与功能受阻 , 临床疗效为80%。

国内报道23例(49处)瘢痕疙瘩病变用Co2激光烧灼,让创面自行愈合,2~3 周伤口上皮化后,在创基注射去炎松、透明质酸和塞替哌。

结果：临床治愈32处(65.3%), 有效15处(30.6%),2例无效,总有效率这95.2%。

国外有学者采用切除瘢痕疙瘩病变后让创面自行愈合的治疗方法，获得瘢痕疙瘩不再复发的效果。

Stucker 用这种方法处理37例瘢痕疙瘩,3年随诊无复发者(26)。

Alster(27)用585nm 闪光泵浦染料激光治疗14例增生性瘢痕,疗效为83%。

随着新型激光治疗仪的出现，激光在美容外科的应用范围越来越广(28)。

新型激光利用瞬间的高能量作用，使组织产生气化或者使色素细胞发生爆破，既消除病变又不造成周围组织的烧伤，还能使胶原纤维变得平顺紧密，故而产生美容效果。

在瘢痕的治疗中,对于某些表浅性瘢痕有一定效果,Apfelber(29)用Co2 激光治疗面部痤疮后瘢痕13例,创面愈合天数平均为7.3天,红斑消退平均需7.8周。

Alster治疗重度痤疮后萎缩性瘢痕,有效率81.4%,有36%的病者术后出现色素沉着与红斑,一般2个月左右可以消失。

６生物活性因子与增生性瘢痕的防治在创伤修复与瘢痕增生的过程中，有多种生物活性因子参与并影响其进程。

关系更为密切的多肽生长因子有：TGF-β、bFGF、PDGF、EGF、IGF-1、TNF、IL-1等。

其中TGF-β、bFGF、EGF、PDGF、 IGF-1等因子在促进伤口愈合的同时，还不同程度地有促瘢痕增生的作用；而TNF、IL-1、IFN- γ等则有抑制瘢痕形成的作用。