保健食品生产许可证申请书申请单位: (公章)
地址:
联系电话:
申请日期:
甘肃省食品药品监督管理局制
申请单位经济性质
单位地址邮政编码
负责人法人代表
联系人联系电话
职工人数管理人员数
应体检人数车间面积
净化面积净化级别
固定资产(万元) 原许可证号申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
产品名称、批准文号及保健功能:
公示时间公示形式公示结果公示
情况自年月日至年月日
审查意见经办人: 年月日发证
审核意见处室负责人: 年月日部门
审批
主管局长 : 年月日意见审批意见
局长: 年月日发证机关核准许可项目:
发证机关(章)
年月日保健食品生产许可证编号: 有效期限:至年月日备注:
保健食品生产许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省食品药品监督管理局。

2、本书填写要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产的范围和种类。

4、呈报申请书时，具有自主生产条件的，须提交下列材料:
(1)营业执照复印件及法定代表人身份证复印件;新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件(董事会决议或任命文件)、身份证复印件以及工商行政部门出具的预先核准证明复印件
(2)生产场所、场地证明文件(房屋/土地产权证明，如租赁的并要提供租赁协议)及生产场所平面图复印件
(3)拟生产品种目录及其《保健食品产品注册证》复印件(含附件)、质量标准、标签说明书样稿
(4)拟生产剂型及品种的配方、生产工艺流程图及说明
(5)卫生防护设施、主要生产设备及性能资料
(6)实验室设置情况(检验仪器清单)及可检验项目说明
(7)生产管理、卫生管理及质量管理制度目录
(8)申请单位保健食品GMP审查合格证明
(9)从业人员名单
(10)原、辅料和包装材料名称、产地登记目录及卫生安全证明材料 (11)申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》原件和复印件各一份
(12)申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺
13)食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。

(
委托生产的，需提交如下资料:
(1)委托方营业执照复印件
(2)申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件 (3)委托方生产经营场所的使用证明复印件(房屋/土地产权证明或者租赁协议)，委托方与产品经营相适应的仓储条件说明
(4)委托方组织架构图、人员一览表、人员培训及体检合格证明
(5)委托方产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质量管理制度
(6)拟委托生产保健食品的批准证明文件(含附件)、质量标准复印件及标签说明书样稿(应标明委托生产双方名称、地址以及保健食品生产或卫生许可证号) (7)拟委托生产保健食品的产品配方、生产工艺流程图及生产工艺说明 (8)委托加工合同书(合同条款中须明确委托方为第一质量责任人，并就原辅料的购进、验收、检验、贮存、使用以及成品出厂检验的责任做出明确规定);
(9)受委托方的保健食品生产企业生产(卫生)许可证、保健食品GMP证书、营业执照复印件
(10)申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺
(11)有必要提供的其他资料
5、本申请书一式二份。