事故统计表
企业名称（盖章）
日期：
伤亡事故上报表
1、事故发生地点：厂车间工段班组岗位（工作点面）
2、事故发生时间：年月日班时分
3、作业种类：
4、起因物：
5、事故类别：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故严重级别：
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）其中直接经济损失（元）
11、事故简要经过：
13、对事故责任人的处理意见：
单位负责人签章：制表人签章：填表日期：年月日
事故、事件登记表
回顾
完成情况评价
跟踪情况
[ ] 完成[ ]未完成责任人签名：
完成日期：
行政副总评价
签名：日期：
总经理/总经理助理评价
签名：日期：
事故调查报告
受伤员工姓名: 性别: □男□女年
龄:
事故日期: 事故时间:
事故地点:
员工的正常工作:
事故时从事的工作:
受雇时间: 年月
伤情:在相关项目前打X
□烧伤□烫伤□烧伤(化学性) □砍伤□撕裂伤
□刺破
□磨擦伤□挤压伤
□骨折
□擦伤□挫伤
□电击
□职业病□其它:
□厂内急救病假 1-3天
□外送治疗病假 4-12天
□病假12天以上
□截肢永久伤残
其它: 死亡
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□
胸部
□腹部□手臂□手腕□手□
手指
□腿□脚□脚趾□肠□
其它:
提供的治疗: (缝合,吃药或其它)
事故发生时的工作任务:
□操作机器: (机器名称) □操作手工工具
□处理材料□维修和维护(机器)
□维修和维护(建筑) □其它(请描述)
请说明直接导致员工受伤的设备或物体:
事故调查报告
员工从事这种活动的频率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有
这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有
工人是否按照标准程序进行? □是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行
危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X:
□机器或工具的缺陷.
□没有检查机器导致未能发现危险的存在.
□没有正确的使用机器或工具.
□没有正确的机器或工具.
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.
□机器或工具的质量导致危险状况.
□机器或员工所处的位置导致危险状况.
□完成该任务工作场所不够大.
□没有书面或已知的工作程序.
□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.
□工作程序存在,但员工并不知道.
□工作程序存在,但员工没有遵守.
□员工不能胜任此工作.
□工作程序中的任务太难,以致无法进行.
□工作程序中的任务是一项不安全的任务.
□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.
□员工没有正确的个人防护用品.
□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.
□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置.
□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.
□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.
□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.
□其它诱发因素:
事故调查报告
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督
□改进照明,通风等设施□其它:
报告填写者: 职位: 日期:
全厂职工活动记录表。