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2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
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黄疸诊断思路 黄疸病因待查 病史及体检 实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验
Gilbert综合征.
溶血性贫血
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黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查
• 后发现病人甲状腺肿大，且有血管杂音，伴有轻
度突眼，手颤，心率113次/min，体重逐渐减轻。
该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大、
轻度突眼、手颤、心率增快这些特殊表现，致使
误诊长达半年多。
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5.以偏概全或知识面过窄，片面性思维
• 在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的 病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平 上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的 “管状视野”和“点击性思维”
外科临床思维训练
中日友好医院 马宏光
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如何培养临床思维能力
➢临床思维能力的高低是决定医生医疗技术 水平的关键因素
➢切忌以临床表现去对应找临床诊断
➢必要的检查不能少，这是诊断的依据，不 仅要有主观表现，也要有客观证据
➢正确的诊断程序：病史 临床表现 体 征 初步推论 必要的检查 鉴别诊 断 修正诊断 边治边观察 确诊
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Gilbert综合征
• Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸， 属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert 首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度 黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传 性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比 例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可 因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、 或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显 症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。 皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在
• 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊， 发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为急 性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、恶 心、呕吐症状消失。
• 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况。 当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊 医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢 救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
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6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。
• 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
胆管扩张
病因不明
ERCP及其 他检查
查明病因
炎症 结石 肿瘤
无胆管扩张
ERCP 肝穿 治疗实验
非梗阻性 慢性特发 急、慢性 胆汁淤积 性黄疸 肝炎
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三大黄疸类型
黄疸
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸
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常见的三种黄疸的鉴别
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4.忽略特殊表现，马虎性思维
• 既要抓住主要症状，也不能忽视那些无法解释的 现象，找出其特定的含义
• 例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹 泻4～5次，大便呈糊状稀便，时有不消化食物， 无腹痛及里急后重感。诊断为“慢性肠炎”。此 后6个月多次复诊，行纤维肠镜检查未发现异常。 长期服用“黄连素、氟哌酸、米雅” 及中药等， 均无明显效果。
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黄疸待查
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黄 疸 疾 病 分 类 一
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黄疸疾病分类（2）
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黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
响胆红素的排泄）
先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完
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错误的思维导致误诊误治
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1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错 误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些 疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似 的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原 有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为 主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例 如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢 性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的 一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
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3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维
• 有些临床医生通过对某些症状体征的分析， 一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容 易满足起来，会放松对诊断的继续思考， 即使病情出现了新的变化，也用原来的疾 病对这些新出现的临床表现牵强附会地解 释。要用诊断来演绎临床所见到的症状的 全过程，不能单纯地用“一元论”牵强附 会地解释。如果出现不能合理解释的现象， 就应该考虑是否为其他诊断。
1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不超过 5mg/dl，重型可超过5mg/dl。
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Dubin-Johnson综合征