附件4：客户基本情况表
一、企业基本情况
企业名称
中文
英文
注册地址
面积□自有 □租赁
办公地址
面积□自有 □租赁
生产地址
面积□自有 □租赁
法人代表
成立时间
注册资本
企业性质
员工人数
总数，其中大专以上%管理人员%。
经营范围
主营：
经营产品
主营
兼营：
兼营
相关证照
营业执照
法人代码证
税务登记证
贷款卡
编号
年检/年月
行业归属
从事的行业
1
总经理姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
2
财务负责人姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
2
市场负责人姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
2
技术负责人姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
2
姓名
性别
年龄
反担保
实际控制人承诺签字
法人代表承诺签字
承诺签字
承诺签字
其它反担保措施
十、贷款项目情况
项目名称
项目实施地点
项目实施单位
总投资
其中：土地及土建，购建固定资产，配套流动资金。
项目优势及意义
项目实施计划
时间计划：
筹资计划：
1．自筹万元，来源：
占比%；
2．融资万元，来源：
占比%；
项目进展状态描述
□生产性（□出口加工，□自产自销，□配套加工，□其它）；
□贸易性（□进出口，□进口内销，□一般性贸易）；
□投资性（□种植，□养殖，□企业购并，□其它）；
★往来银行及账号
开户银行
账号
基本户
外汇户
纳税退税户
联系人
一般户A
部门/职务
一般户B
联系电话
一般户C
二、企业股权结构
股东名称
出资额
（万元）
占股比例
(%)
主营业务
联系地址和电话
注：股权结构复杂的企业可另附股权结构图。
三、董事会构成
姓名
职务
年龄
学历
职称
目前所服务公司名称及职务
个人持股及比例
四、企业组织架构（图）
五、企业主要人员情况
实际控制人姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
2
法人代表姓名
性别
年龄
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
学历
序号
年限（起止日）
工作单位
职务
从事的行业
1
六、主要产品情况
产品名称1
产 量
销售量
市场覆盖面
市场占有率
主要客户/消费群Biblioteka 技术含量特许产品批准部门
出口额
主要竞争对手
其 他
产品名称2
产 量
销售量
市场覆盖面
市场占有率
主要客户/消费群
技术含量
特许产品批准部门
出口额
主要竞争对手
其 他
七、上下游客户
1、主要上游客户及结算方式
原材料供应商
合作年限
占比（依赖性）
供货商品
年供金额
市场价格
货款结算方式
2、主要下游客户及结算方式
客户名称
合作年限
占比（依赖性）
销售商品
年供金额
市场价格
货款结算方式
八、银行借款情况
贷款银行
贷款金额
贷款余额
贷款起止日
担保单位或担保物
是否向担保单位提供了反担保
合计
九、企业拟提供的反担保
担保费
个人无限连带责任