二、NMJ的组成
1、突触前膜：运动神经末梢突入 肌纤维的部分组成。突触前膜可再 摄取乙酰胆碱，前膜内含有突触囊 泡(内含1万个乙酰胆碱分子)。
2、突触间隙：位于突触前膜与突 触后膜之间，内含乙酰胆碱酯酶。
3、突触后膜：由在神经末稍下叠 成一系列皱褶的肌膜组成，皱褶顶 端密集分布着乙酰胆碱受体。
三、NMJ的神经递质 1、乙酰胆碱(acetylcholine, ACh)
3、乙酰胆碱酯酶(acetylcholine esterase, AChE)
性质：糖蛋白酶
作用：水解乙酰胆碱
四、突触药理 1、作用于突触前膜：抑制乙酰胆碱的释放
钙、镁离子 肉毒素 氨基糖甙类抗生素 -银环蛇毒素 2、作用于突触后膜：乙酰胆碱受体阻滞 筒箭毒 十甲季胺 眼镜蛇毒及-银环蛇毒素
3、胆碱酯酶抑制剂 氨甲酸酯类(可逆性)：吡啶斯的明、新斯的
一个高峰是20－40岁的女性 另一高峰为50－70岁的男性 75%患者伴有胸腺异常 常伴有其他自身免疫性疾病
发病机制(一)
一、自身免疫病的必备条件
1．特异性免疫应答：有自身免疫攻击的特异靶， 并有其特异的体液和细胞免疫应答。
2．特异性抗原：能纯化靶上的特异性抗原并搞 清其分子结构等。
3．被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞 作疾病的被动转移。
明等 有机磷类(不可逆性)：杀虫剂
五、NMJ处的疾病
1、按发病机制分类： 中毒性(有机磷中毒、肉毒杆菌中毒、毒蛇
咬伤) 免疫介导性(肌无力综合征、重症肌无力) 离子紊乱(周期性麻痹、高镁血症)
2、按受累部位分类 突触前膜：肌无力综合征 突触间隙：有机磷中毒 突触后膜：重症肌无力
流行病学
患病率： 50－125/百万 发病率：2－8/10万 发病年龄及性别：男：女=2：1
2、已经从MG患者骨骼肌中提取和纯化出AChR； 其分子结构、氨基酸序列等均已搞清；并已开始用基 因工程的方法进行人工合成。
3、用AChRAb 或特异性免疫活性细胞可作被动转 移，包括由MG患者向动物或动物相互间转移。
4、用AChR主动免疫动物可致EAMG。 5、采用相应免疫措施可以防、治疾病。
发病机制(三)
代谢 胆碱乙酰基转移酶
胆碱+乙酰辅酶A------------------------乙酰胆碱
胆碱酯酶 乙酰胆碱---------------胆碱+乙酸
释放 相关离子：
钙离子依赖性，每释放一个最小释放单位需进入14个钙离子
镁离子抑制释放。
释放方式：
自发性“最小释放单位(quantum)” 性释放：可引起 微小终板电位，不引起肌肉收缩。
重症肌无力
(Myasthenia gravis, MG)
定义
重症肌无力是重点累及神经－ 肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受 体(AChR)，主要由乙酰胆碱受体抗 体(AChRAb) 介导、细胞免疫依赖 性、补体参与的自身免疫性疾病。
神经肌肉接头简介
一、定义
神经肌肉接头(NMJ)是指由运 动神经末稍与肌膜间构成的一种特 殊突触结构，属于神经信号传递的 转换装置。NMJ将由神经轴突传 来的神经冲动在突触前膜处极为微 小的电信号转化成为化学信号(乙 酰胆碱)并放大。乙酰胆碱通过突 触间隙并与突触后膜上乙酰胆碱受 体结合，使突触后膜去极化，引起 肌肉的动作电位，产生肌肉收缩的 效应。
•可伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、系 统性红斑狼疮。
•个别重症肌无力患者有锥体束征，且伴锥体束 征重症肌无力患者有鞘内合成乙酰胆碱受体抗 体。
发病机制(七)
七、免疫学异常的病因
•尚不清楚，一般认为与遗传和环境因素有关。 •遗传可能作为其内因。 •外因多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。
发病机制(八)
发病机制(五)
五、补体参与免疫发病机制
•MG活动期血清中补体含量减少，且其程度与 临床肌无力的严重度一致。
•突触后膜区可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成 的免疫复合物沉积。
•MG患者血清注入补体不足的啮齿动物，则被 动转移不能成功。
发病机制(六)
六、MG是一种泛化的自身免疫病
•尚有针对其它靶的抗体如抗骨骼肌抗体。
八、自身免疫启动的机制
•了解甚少，但一般接受分子模拟学说。
•胸腺慢性持续性病毒感染使其上皮细胞变成具 有新抗原决定簇的肌样细胞，肌样细胞表面新 抗原决定簇的抗原性与骨骼肌细胞上AChR的抗 原性之间有交叉，即由胸腺肌样细胞新抗原所 产生的抗体也抗骨骼肌上的AChR，于是启动自 身免疫。
临床特点
•起病隐袭 •骨骼肌无力
冲动依赖性“最小释放单位” 性释放：可引起肌肉 动作电位及肌肉收缩。
自发性非“最小释放单位” 性释放：仅有离子变化 无电位反应。
2、乙酰胆碱受体(acetylcholine recepor, AChR)
性质：细胞膜镶嵌糖蛋白
分子量：25-30KD
亚基：4类5个亚基(、、、 、 )组成，一个乙酰胆碱受体有两个乙酰 胆碱结合部位。
特点：晨轻暮重、休息后减轻活动后加重。 受累肌群：眼外肌(50%, 复视、睑下垂、斜视)
四肢肌(持物无力、行走困难) 球部肌肉(咀嚼无力、吞咽困难、饮水
呛咳、声音嘶哑) 面肌(闭目无力、面具面容) 呼吸肌(呼吸困难) •伴发疾病：胸腺异常(75%，胸腺增生或胸腺瘤) 其他自身免疫性疾病(甲亢、SLE等)
4．主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物 可致实验性动物模型。
5．免疫防、治：免疫措施能防、治此类疾病。
发病机制(二)
二、MG是一种自身免疫性疾病
1、自身免疫攻击的靶是神经肌肉接头处突触后膜 上 的 AChR， 并 有 其 相 应 的 AChRAb 和 被 AChR 致 敏 的Ｔ细胞及AChRAb的Ｂ细胞。
三、AChRAb在MG发病中 起主要作用
•80－90%MG患者有AChRAb增高。 •MG母亲血中AChRAb可通过胎盘传 给胎儿, 致胎儿发病。 •用MG患者血清，或AChR可致EAMG。 •MG患者神经肌肉接头处病变区有IgG 和C3免疫复合物的沉积。
发病机制(四)
四、细胞免疫依赖性
•MG患者骨骼肌的组织学检查有“淋巴溢”。 •总T、Th细胞、记忆性T细胞明显增高，NK细 胞明显降低。 •sIL-2R高于正常。 •MG患者胸腺中细胞。 •AChR反应性Ｔ细胞可致EAMG的被动转移。