出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色 泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下 肺湿啰音基本消失。
住院期间抗生素使用情况
对该患者诊治的几个小思考
1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗？ 如何界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向 于HAP还是CAP？经验性治疗是否需要常规 覆盖耐药菌？
辅助检查（续）
7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47×109/L，N% 76.9%；
7-16血降钙素原：0.44 ng/ml 7-14血培养：（-）；
上 次 胸 片 （ 月
日 ）
6 29
CT
肺
平 扫 （ 月 日 ）
7 14
诊治经过
入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎； 2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。
更改治疗方案后的病情评估
体温：6小时内降至37℃以下，此后未 再超过37℃；
呼吸频率：21次/分； 心率：82次/分； 血压：110/70 mmHg； 动脉血氧饱和度：95%以上；
更改抗生素后各项检查结果
7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核 涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。
8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰， 痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自 服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症 状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达 39.8℃，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无 寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发 性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大 小便正常，近半月体重下降4公斤。
实验室检查
7-14血常规：WBC 10.25×109/L，N% 76.9%； 7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，
CK 219.7 u/L，LDH正常 7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1
次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆 菌； 7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）； 7-15清洁中段尿培养：（-）；
G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。
7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。 7-17风湿病自身抗体全套：阴性。 动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。
诊治方案的调整
根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。
住院第5天（7-17）将抗生素用药调整
为美罗培南（美平）1.0 q8h。
予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦 2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及
对症支持治疗。
治疗结果
好消息
血压稳定 呼吸频率未超过24次/分 SpO2维持在90%以上 痰量减少 双肺湿啰音较前略有减少
精神、食欲、一般状况好 转
坏消息
每日最高体温仍 持续在39℃以上！
体温单
性有多大？
问题3：检查问题
除必不可少的体格检查之外，下一步还 需要做哪些检查？
我们的思路
1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药 菌株？
2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？ 3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？
肺栓塞？
对此的针对性检查
7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗 酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为
抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感

肺炎旁胸腔积液/脓胸

院内二重感染
院内获得性肺炎
院内获得性的肺外二重感染

非感染性疾病
肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）
7-27复查血降钙素原<0.06 ng/ml。 7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。
复查肺CT（7-28）
复查肺CT（7-28）
复查肺7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至728日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺 CT明显好转，于7-28出院。
入院（10时） 7月13日 7月14日 7月15日 7月16日
（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）
72h体温不退：
病人家属有意见
怎么办？
问题1：下一步治疗策略
1 可以用NSAIDs或激素退热吗？ 2 是否需要加用或更换抗生素？
问题2：诊断问题
1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？ 2 如果是肺炎该归入哪一类？ 3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能
既往史
冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊
“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及 “丹参滴丸”。
右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次
胸片及CT检查无明显变化。
近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20
天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病 原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳 痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。
入院体检
T 39.1℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。
神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮 疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双 侧扁桃体Ⅰ。肿大，气管居中，胸廓运动度对称， 双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性 啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及， 双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、 趾，脑膜刺激征及病理征未引出。
2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？
教训和体会.1
在初始经验性治疗无效时，应 参照指南和文献所列，结合自身经 验，多方积极查找原因。
“肺炎”对初始治疗无反应的原因
治疗早期（治疗持续72 h以内） ：正常反应
延迟的无反应（治疗持续72h以后）：
耐药微生物感染
所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌
病例分析
合肥市第一人民医院呼吸内科
2009.08.17
提要
本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊 治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社 区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特 别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。
病史特点
患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”， 于7月13日入院。