通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松目录一黄台电厂继电保护误接线事故二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸十五金陵电厂“3.31”电气设备事故十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“3.21”全厂停电事故离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为0.667的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。

负荷设备#2、4主变与系统解列，114、110、102、109、113、115、117、122开关跳闸，110KV故障录波器动作。

经检查系母差左保护盘至母线盘电缆接地，立即更换Kvv290W1.5铅皮电缆15米后于14：35将#2主变调至Ⅱ母线运行。

于15：00恢复#4主变，从14：20开始逐一试送线路开关117、115、109、113、102、122成功，16：40恢复正常。

二、原因分析（三）220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故一、事故经过：1994年12月1日2：27分，天气大雾，220KV升压站发生闪络故障，气恶劣，加上烟尘扩散不出，近来灰尘均落在厂区周围，加剧了瓷瓶的污闪条件。

（4）防污闪清扫计划与月度计划于10月份下达到分场、班组，没有及时趁气侯尚好的条件下组织清扫。

三、防范措施（1）、组织有关人员提高防污闪工作的认识，重申部、局防污闪工作的规3短路。

PT刀闸厂311刀闸、厂备用分支母线支持瓷瓶大部分拉坏，母线铝排，引线铝排被扭曲变形，厂31开关B相喷油。

事故时#3机负荷由30MW甩至"零"，#3机危急保安器超速动作掉闸，全厂总负荷由350MW降至320MW，汽机值班人员检查#3无明显故障，即挂好危险保安器恢复了3000转/分运行，于11：02电气查明故障点后又停机，其他设备均正常。

二、原因分析一、事故经过88年9月26日#5机小修结束，于2：17开机，3：30定速，3：50发电机并列。

并列后发现机组#4、#5瓦振动超值，且随励磁电流增加，振动增大。

根据#5机转子进水流量较正常小1t/h左右分析，可能转子水路堵塞，即停止启动。

通过转子流量试验发现#7甩水孔无水，将发电机转子抽出采用氮气吹扫的方法经几天努力，当氮气压力逐渐提高至100kg/cm2时，将该堵塞管（六）继电保护误整定事故一、事故经过：逐渐带负荷正常。

二、原因分析母联207开关/205开关运行，投母联充电保护方式确定后未认真核对有关定值，即盲目作出电流定值为5A的决定，且未经继电保护有关人员计算，是引起事故的主要原因。

三、防范措施（1）不允许220KV母联开关串带30万机主油开关运行，如主油开关机C 给煤机电源消失A、B汽泵跳闸，电泵联动RB75%和50%发生。

21：07：52炉燃料中断，MFT发生，汽机发电机跳闸，#7机负荷由300MW甩至零，周波由50.02降至49HZ，全厂总出力由590MW降至290MW，停机后经检查发现#7机丙循环水泵开关下部A相CT出线侧铝排接头发热损坏熔断，经组织抢修，更换A相CT及铝排后于5日2：40锅炉点火，6：00汽机冲转，6：25分发电机并列、恢复。

×、（3）6KV段加装压敏电阻防止过电压。

（4）生技科应督促长组，电热分场在9旬编制出电气厂用负荷分配的固定运行方式方案，经厂审批后修改规程并执行，今后全厂运行方式安排，由值长组负责。

2：速断动作速度慢，造成厂用电压低，400V辅机设备低压释放，#7炉全火焰消失灭火，MFT动作。

（2）该机厂用电设计不合理。

切换备用电源过程或半段厂用电消失，必然导致400V辅机设备低压释放。

（3）锅炉灭火是由于设备不匹配造成的。

三、防范措施机二、原因分析此次事故是由#7主变205开关B相CT爆炸引起的。

CT爆炸的原因是制造质量不良（该CT型号为LB-220，南京电瓷厂1983年生产）。

三、防范措施1、开展电流互感器带电测试工作，以便及时发现运行中的问题。

2、加强对CT的色谱分析，一旦发现问题立即跟踪试验，当确认有乙炔时，应退出运行。

95年8月7日#7机组调度批准临修，厂用电由#2高备变供电，凌晨起济南地区下大雨，6：05分，#2高备变“分支过流保护动作”厂70甲乙开关跳闸，6KVⅦ段母线、400V甲乙丙母线、#2输煤系统400V母线电源消失，输煤#2系统设备因失去电源不能上煤，造成#8机减负荷110MW。

经抢修于8：00恢复厂用电源。

二、原因分析（2）、严格落实防汛工作责任制，制定防汛预案，认真执行厂部关于防汛工作的文件制度等。

（3）、对厂房顶、排水沟等建筑设施制定维修计划，必须在汛期到来之前全部检查和维护，确保排水畅通。

对其它防汛物资、设备准备齐全，达到使用条件。

（十一）＃6机低真空停机保护动作一、事故经过：从低速状态启动时，气阻较大就会造成循环水量不足，是造成真空下降直接原因。

3、当减少供热负荷、开大回转隔板后，凝结器热负荷增加，真空下降，是造成事故扩大的主要原因。

三、暴露问题：1、运行值班人员对甲循环水泵巡检不到位，使甲循环水泵达到紧急停泵条件。

2、新改造变频调速循环水泵电机滑环材质方面存在问题。

循环水系统放空气的维护，提高巡检维护质量。

一、事故经过：2006年3月19日故障前#7机组负荷234MW，煤量126T/H，A、B、C、D、E制粉系统运行，ADS方式，A、B汽泵自动方式。

12时37分，“定子接地”“205保护动作”等信号发出，“基波零序定子接地”保护动作，发电机跳闸，厂用电联动成功。

二、检查（分析）情况：、：点电流达到1.2A），发现PT室有绝缘材料烧毁的气味，仔细检查发现1PT甲A、2PT甲A的柜子气味较浓，初步判断可能是PT柜内部设备或上部母线盘式绝缘子绝缘损伤。

8：15停机，全面检查，发现2PT乙A相铁芯上部发热，拆下PT后发现有绝缘材料熔为液体渗出的痕迹。

更换合格的备品。

11：00机组恢复备用。

三、原因分析：3、利用大小修机会对全厂所有PT特性进行试验，更换特性不好的PT，保证PT三相伏安特性一致。

4、加强运行中PT温度的检测，及时发现PT温度变化情况。

5、严把验收质量关，对于设备验收严格按照交接试验的所有项目验收。

6、结合春检工作和近期我厂发生的不安全情况，进行反思、举一反三，从主观上查找安全隐患，在全厂开展一次落实安全措施、落实汽门关闭、甲乙丙整流柜故障、209开关油泵运行。

就地检查发现发电机定子接地、主变冷却器全停、主汽门关闭、保护动作，#7机停机。

4 日23时35分恢复。

二、原因分析：1、发电机此次故障的主要原因为：由于#7高厂变A相高压侧上部盘式绝缘子底面受潮严重，造成高厂变封闭母线A相盘式绝缘子绝缘击穿，发电机跳闸。

（十四）金陵电厂“5.1”电气误操作事故一、事故经过：2011年5月1日，金陵电厂燃煤#1机组B修中，运行丁值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成一人死亡、一人重伤。

二、原因分析：PT员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。

三、暴露问题：一是生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。

操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束3、立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。

结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。

4、#1机组B修期间实行厂领导、部门负责人带班制。

对各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将检修区域责任划分到人，逐一分析危险点，做好控制措施，确保检修期间的安全。

5、全面修订各生产岗位的培训标准，加强员工安全技能、业务知识的培训，检机E 设备检修”终结。

值长颜某安排副值班员于某某、季某进行#1 炉磨煤机E 开关由冷备用转热备用操作任务。

电气巡检季某填写电气操作票(编号YXDQ201203171，操作任务：#1 炉磨煤机E 开关61A20 由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某某)，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。

23：10 值长颜某审核无误后签发操作票。

监护人于某某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现发立E完好，#1 炉磨煤机E 开关母线侧静触头B 上留有一试验夹，开关室地面上也发现有一试验夹。

初步判断为3 月28 日#1 炉磨煤机E 开关（FC）耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置，3 月31 日23：23 左右，运行人员在将磨煤机E 开关推入仓内过程中造成6kV母线短路。

三、暴露问题：事故尚未定性（十六）沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故一、事故经过：11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“沁北电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。

11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、、、#4机组跳闸。

事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。