表1 精神疾病线索调查问卷
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.变得孤僻少语，不愿与别人接触。

有没有
2.经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。

有没有
3.无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。

有没有
4.动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。

有没有
5.爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。

有没有
6.反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。

有没有
7.哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。

有没有
8.兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。

有没有
9.情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。

有没有
10.话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。

有没有
11.胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。

有没有
12.认为自己的脑子不受自己控制。

有没有
13.多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。

有没有
14.极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。

有没有
15.乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。

有没有
16.听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。

有没有
17.看到或闻到不存在的东西、气味。

有没有
18.尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。

有没有
19.生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。

有没有
20.紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。

有没有
21.变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。

有没有
22.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。

有没有
23.吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。

有没有
24.脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。

有没有
25.出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

有没有
26.曾经住精神病院。

有没有
注释：
1.本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.本问卷分两级评分：“有”、“没有”。

当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。

4.提问中获得的疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。

表2 线索调查登记表。