矛盾纠纷调解协议书

甲方：身份证号码：电话：

乙方：身份证号码：电话：

矛盾纠纷简要情况：

经调解自愿达成如下协议：

一、（产生费用及赔偿方式）

二、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口再次挑起纠纷。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应按照协议自觉和及时履行自己的义务。不得擅自变更或解除本协议，否则将承担法律责任。本协议一式三份，甲乙双方和调解方各执一份。

甲方：在场人：

乙方：调解方：

年月日